今天小编在这给大家整理了执业医师《外科学》辅导：腹膜炎的临床表现和诊断（共含8篇），我们一起来看看吧！同时，但愿您也能像本文投稿人“悠然一猫”一样，积极向本站投稿分享好文章。
腹膜炎的临床表现
一、症状
根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1.腹痛
是最主在的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
2.恶心、呕吐
腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色样内容物。
3.体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温己升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示己有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
二、腹部体征
胆显腹胀，腹式呼吸病弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征上，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊炎穿孔可引强烈的腹肌紧张，甚至呈“板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔己有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。
腹膜炎的诊断
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部x线检查、b超检查和ct检查等。腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。
继发性腹膜炎（secondary peritonitis）继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔骨器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性肠腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎，胆囊炎壁坏死穿孔，造成极为严重的胆法性腹膜炎。外伤造成肠管、膀胱破裂，腹壁伤口进入细菌，可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器火症扩散，如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎。
引起腹膜炎的细菌主要是肋肠道内的常驻菌群，其中发大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。
原发性腹膜炎（primary peritonitis）又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
细菌进入腹腔的途径一般为：
③直接扩散
如泌尿系感染时细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；
④透壁性感染
正常情况下，肠腔内细菌内细菌是不能通过肠壁的；但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。
概述
结、直肠癌（carcinoma of colon and rectrm）是常见的恶性肿瘤，据中国卫生事业发展情况统计公告，结、直肠癌发病详细在我国位于恶性肿瘤的第三位，死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。
流行病学方面，中国人结、直肠癌与西方人比较有三个特点：
①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5-2：1。
②低位直肠癌中所占比例高，约占70%，大多数直肠癌可在进肠指诊时触及。
③青年人（<30岁）比例较高，约占15%。
但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快。
结肠癌根治性切除术后5年生存一般为60%～80%之间，直肠癌约为50%～70%.dukesa期病人根治性切除术后的5年生存率可达90%以上，而d期的病人小于5%.
临床表现
结、直肠癌早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依期生长部位不同而有不同的临床表现。
1.右半结肠癌的临床表现
（1）腹痛：右半结肠癌约有70%～80%病人有腹痛，多为隐痛。
（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%～60%的病人血红蛋白低于10g/l.（3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阴的病例临床上并不多见。
2.左半结肠癌的临床表现
（1）便血、粘液血便：70%以上可出现便血或粘液血便。
（2）腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛。
（3）腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹肿块。
问题：腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断为
a、空腔脏器破裂
b、误穿入腹腔血管
c、前腹壁血肿
d、实质性器官破裂
e、后腹膜间隙血肿
选什么？请解释？
答案及解析：本题选d。
诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。
具体操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针孔送入到腹腔深入，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。
抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。
问题：5岁男孩，突起高热，畏寒3天，伴左膝关节肿、痛就诊。查体：左侧膝关节红肿、压痛，活动时疼痛剧烈，浮髌试验（±）。下列处理哪项欠佳
a.局部固定
b.大剂量静脉注射抗生素
c.关节内注射抗生素
d.全身支持疗法
e.立即切开引流
为什么选e呢？
答案及解析：本题选e。
患者起病3天，浮髌试验（±）。目前处于浆液性渗出期。关节切开适用于浆液纤维性渗出期或脓性渗出期，直视下病灶清除，安置灌洗引流装置。故本题选e.
化脓性关节炎（septic arthritis）
化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童；以髋、膝关节多发，其次为肘、肩及踝关节，其它少见。
左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎病理
病理进程分为三期，但无明确的界限，并可因细菌毒力、机体抵抗力及治疗情况而变化。
1、浆液性渗出期：此期时间短，约2-3天。炎症仅在滑膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸润。
2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，毛细血管壁和滑膜基质屏障功能丧失，渗出液为浆液纤维素性，粘稠且内含大量的为症细胞、脓细胞和纤维蛋白。
3、脓性渗出期：关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液，内含大量的脓细胞和絮状物，关节软骨破坏加重，甚至剥脱。
膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。
①毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
②疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
③膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
④患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。
⑤肝浊音界升高。
⑥约25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。
⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
辅助检查
①x线检查：病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染， 但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。
②b超检查：b超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在b超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。
③电子计算机x线断层扫描（ct），可行定性定位诊断。
④诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症延针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在x线或b超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。
二尖瓣口
二尖瓣口俯视观呈“弯月”形，三维立体的二尖瓣口呈“马鞍形”。二尖瓣的大小和形态受左心室及主动脉大小的限制。而根据力学原理，要使韧性结构能够抵抗住高压血。
图2中白色虚线表示二尖瓣前环，为二尖瓣前叶的附着部，约占整个瓣环的三分之一，是主动瓣-二尖瓣的延续部分。瓣口下没有肌肉组织，瓣口中心是在左无冠瓣交界处。
图三中白虚线表示二尖瓣后环，为二尖瓣后叶的附着部，约占整个瓣环的三分之二，因其附着在左心室游离壁，在左心室收缩和舒张时具有高度的活动性。
图4中的白点示二尖瓣左右纤维三角，是主动脉瓣-二尖瓣延续部分和左室游离壁的结合处。在手术中，行后瓣环矫正时，人工瓣环大小的选用是以左、右纤维三角间的距离为参照点，人工瓣环上的人工标志是左右纤维三角的对应标志。
二尖瓣瓣叶及瓣下
二尖瓣瓣叶分割左心房及左心室，又薄又软呈半透明状，以便能减少低压下血液流入时的阻力。
前叶是主动脉瓣的纤维延伸，心脏舒张时移向左心室，造成二尖瓣的开放，与后瓣形成左心室流入道；心脏收缩时，与室间隔形成左心室流出道。
二尖瓣的后叶狭长，似半月形，瓣缘可见两个较小的切迹，将其分为三部分。后叶悬挂在左心室游离壁的顶部处的两个纤维三角之间，主要通过左室游离壁顶部的舒长及收缩来实现瓣叶的开闭。
二尖瓣前瓣叶在舒张期与后瓣叶形成宽敞的左室流入道，在收缩期时又与室间隔构成了左室流出道。
二尖瓣依腱索附着状态分为基底带，透明带及粗糙带。二尖瓣前瓣分为粗糙带和透明带，后叶分为粗糙带、透明带和基底带。粗糙带位于瓣叶的边缘，是前后瓣叶对合的接触面，它心室面附着有较粗的主腱索。通常情况下对合面积占瓣叶总面积的20%-40%.
图4中箭头所示为两个内外侧乳头肌及其腱索，占据左心室流入道部分，舒长期血液进入左心室后，以低流速通过以上结构流向左心室心尖。
从每个乳头肌发出的腱索都和瓣叶相连。它们可分边缘腱索，粗糙带腱索及基底部腱索。腱索十分纤细，不致于阻塞左心室入道及影响左心室收缩。腱缩在收缩期使瓣叶游离缘低于二尖瓣环平面，使瓣叶对合机制归挥作用。
