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临床执业医师《外科学》辅导：腰椎间盘突出症的神经系统表现
问题：腰椎间盘突出症，感觉减退出现在外踝部及足背外侧，踝反射异常。压迫的神经根是
a.腰3神经根
b.腰4神经根
c.腰5神经根
d.骶1神经根
e.骶2神经根
答案及解析：本题选d。
腰椎间盘突出症是因椎间盘变形和纤维环破裂，骶核突出压迫神经根及马尾所导致的一种综合症。好发于l4～5，l5～s1间隙，即l5，s1神经。此病的临床表现主要有：腰痛；坐骨神经痛；马尾神经受压；腰椎侧突；腰部活动受限；压痛及骶棘肌痉挛；直腿抬高试验及加强实验阳性。
此病的神经系统的具体表现和支配应为：
a.腰3－4：受累神经为l4；疼痛部位为骶髂部，大腿及小腿前侧；压痛点为腰3～4棘突旁；小腿前内及膝前区感觉异常；膝无力，股四头肌萎缩，膝反射减弱。
b.腰4－5：受累神经为l5；疼痛部位为骶髂部，大腿及小腿外侧；压痛点为腰4～5棘突旁医学教育网原创；小腿前外侧及足背内侧区感觉异常；踝及趾背伸无力，小腿前外侧肌群肌肉萎缩，神经反射无改变。
c.腰5骶1：受累神经类s1；疼痛部位为骶髂部，大腿及足跟外侧；压痛点为腰5骶1棘突旁；小腿后外侧及外踝足外侧区感觉异常；趾及足跖屈无力，小腿后外侧肌群肌肉萎缩，踝反射减弱。
根据以上几点，可推出本题答案应选d。
问题：膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于下列哪种情况
a.幽门梗阻
b.十二指肠淤滞
c.消化性溃疡
d.早孕
e.胃肠神经症
答案及解析：本题选b。
良性十二指肠淤滞症是因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心与呕吐等一系列症状。
发病时采取俯卧或胸膝位可使约2/3的症状得到缓解。（注：此题依据教材中的这句话来出题。这种体位对于缓解胃肠运动障碍引起的呕吐是否都有帮助？在良性十二指肠淤滞症时缓解率比较高，达2/3。）
当胃动力降低，胃蠕动减少或消失；十二指肠及近端空肠的张力增高，十二指肠内容物反流入胃；胃窦部收缩，致胃内容物不能进入十二指肠，同时胃逆蠕动，胃底部充盈而贲门松驰，可反射性引起腹肌强力收缩，膈肌下降，使腹压增高，挤压胃部使内容呕出。（注：胃肠运动障碍引起的呕吐的机制也较复杂，涉及因素较多。）
相关名词
良性十二指肠淤滞症：benign duodenal stasis
临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导：泌尿系结核最常见的临床表现
问题：肾结核最常见的临床表现是
a.血尿脓尿
b.尿频尿急尿痛
c.全身结核中毒症状
d.肾区疼痛
e.肾区包块
答案及解析：本题选b。解释见下，下述内容引自教材。
泌尿系结核的临床表现：
1、尿频：无痛性尿频是泌尿系统结核最为突出的症状，出现最早，持续时间最长。初期表现为夜尿增多，以后逐渐转变为全天性，呈进行性加重，普通抗生素治疗无效。尿频在早期是由上尿路含有结核菌和坏死物质的尿液刺激膀胱粘膜所致，以后则系膀胱自身结核病变引起。病变广泛或合并非特异性感染时，亦可伴尿急、尿痛和耻骨上区痛，表现为典型的膀胱刺激症状。若输尿管完全闭塞造成“肾自截”，上述症状可好转乃至消失。晚期出现膀胱挛缩时尿频最为严重，因膀胱容量仅为数十毫升，病人每日排尿可达数十次至百余次，甚至出现急迫性尿失禁。
2、脓尿。
3、血尿。
4、腰痛。
5、全身症状。
腹膜炎的临床表现
一、症状
根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1.腹痛
是最主在的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
2.恶心、呕吐
腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色样内容物。
3.体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温己升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示己有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
二、腹部体征
胆显腹胀，腹式呼吸病弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征上，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊炎穿孔可引强烈的腹肌紧张，甚至呈“板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔己有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。
腹膜炎的诊断
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部x线检查、b超检查和ct检查等。腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。
问题：以下属于污染伤口的是
a.伤口被锐器刺、割伤
b.伤口有致病菌，已发生感染
c.伤口有较多分泌物
d.伤口内有致病菌存在，但未发生感染
e.伤后时间较长
答案b怎么不算呢？
答案及解析：本题选d。
伤口分三类清洁伤口，污染伤口，感染伤口。
感染伤口指细菌已经繁殖并引起组织急性炎症、坏死、化脓的伤口，疖、痈等化脓性感染切开引流后的伤口，以及清洁伤口、污染伤口缝合后继发感染的手术切口。
污染伤口：有细菌沾染，但是没有发展为感染伤口（也就是没有细菌的繁殖并炎症经过清创），可以一期愈合。
临床执业医师《外科学》辅导：胃大部切除术图解
问题：男性，47岁，半年前开始出现餐后上腹疼痛，经服用甲氰咪呱缓解，一周前又出现此症状，至医院就诊，胃镜发现胃小弯侧溃疡性病变，病理证实良性。何种治疗方法为首先
a.内科治疗
b.毕ⅰ式胃大部切除
c.毕ⅱ式胃大部切除
d.迷走神经切断术
e.近端胃切除
答案及解析：本题选b。
胃溃疡手术治疗适应征，包括：a.严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合；b.内科治疗后溃疡愈合并且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12个月内即复发者；c.发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔；d.胃十二指肠复合溃疡；e.直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。
根据以上知识点，结合本题，可得出本患者的治疗方式应选手术治疗。
胃溃疡的手术方式主要有：
a.对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部分切除，胃十二指肠吻合治疗，即为毕i式。
b.对于合并溃疡出血，穿孔，幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。
c.高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置，大小，是否穿透等具体情况而定，一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。
d.对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除治疗。
根据以上知识点，结合本题，可做出本题的选择b。
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billrothⅰ式吻合：即残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。其优点是：
1、方法简单，符合生理；
2、能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。
3、胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，billrothⅰ式吻合术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。
对于溃疡穿透胰腺等脏器，并与其粘连者，不适合作billrothⅰ式吻合。因为要完全切除溃疡，有损伤胰腺甚或胆管的危险，如切除不足，吻合口张力大，而且术后溃疡易复发。
billrothⅱ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点是：
1、可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题，术后吻合溃疡发生率低。
2、对难以切除的十二指肠溃疡可行bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。
胃空肠roux-en-y吻合术：在距treitz韧带10-15cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。该法的优点在于能较好的预防胆汁、胰液反流。空肠间吻合夹角越小，其抗反流效果越佳；两个吻合口之间的距离应在50cm左右，过短则抗反流作用不佳。手术操作较繁，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡是其主要缺点。此外，胃切除术后的后遗症也并未减少，因此只适用于部分病人。
[荐]临床执业医师《外科学》辅导：外科感染治疗方面
临床执业医师《外科学》辅导：外科感染治疗方面汇总-08-18 09：40：46浏览次数：31
一总的治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的'原则。
局部治疗
1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外敷药物：消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
二分类叙述
㈠疖：以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。
疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。
㈡痈：
1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。
㈢急性蜂窝织炎治疗
1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。
2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
3.一旦形成脓肿，应行切开引流。
㈣新生儿皮下坏疽治疗
1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5-7处，每个切口约长1cm.经过此种处理，病变常可得到控制。
3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。
5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。
㈤丹毒治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。
㈥甲沟炎治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。
㈦脓性指头炎治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。
㈧急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
㈨全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。
1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。
2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。
3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。
4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。
㈩破伤风综合治疗措施
1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。
4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。
(十一)气性坏疽
1.紧急手术处理：在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。
2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。
3.抗生素：大剂量使用青霉素或四环素族等。
4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。
溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。
1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。
5.腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。
6.腹腔游离气体 溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。
7.x线检查 在站立位x线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。
8.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。
