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心理治疗师不是一把手术刀，不是一个教导的导师或权威，而是病人的一个旅伴，一个真诚、包容、敏感而温暖的旅伴，
这是美国大师级的心理治疗师Yalom在他的这本书中的观点。 Yalom是斯坦福大学精神病学系的教授，因写了大量脍炙人口的心理专业和科普著作以及心理小说而享誉世界。
他的这些著作中，都有这样的特质——真诚、包容、敏感而温暖。尽管极具洞察力，但你绝不会感觉像是有一把刀子在切割人性切割世界一样，相反，你会感觉到他对人性的深深的理解和接纳。
这本200多页的《给心理治疗师的礼物》也是如此。在书中，Yalom从自己几十年的心理治疗经验中，总结出了85个建议。他拒绝摆出一副权威的样子，而是力图像德国诗人里尔克的名著《给一个青年诗人的信》一样，以平等的姿态，写了这85封“给新一代的治疗师及其病人的公开信”。
这85封按照前后顺序分成5个部分：
第一部分（1～40封）：谈了治疗师和病人的医患关系，这是治疗最关键的部分。在这一点上，Yalom没有把主要力量放在挖掘病人的童年阴影上，而是重视病人当前遭遇着的此时此地的人际关系和问题，重视治疗室中治疗师与病人的此时此地的关系。童年的阴影很重要，但在治疗上，Yalom认为不及关注此时此地的事情更重要，尤其是医患关系，“没有任何东西能够凌驾于我和病人之间关系的维持”。
第二部分（41～51封）：如果说第一部分探讨是的治疗的过程，这一部分探讨的就是治疗的内容。Yalom认为，死亡、孤独、生命的意义和自由是人生的四个终极关怀，任何人都会被这四个问题困扰，学会如何面对他们至关重要。Yalom还强调，无论心理治疗多么盛行，也无论治疗师多么棒，我们都必须独自面对这些终极话题。并且，在这一点上，心理治疗师也不能幸免，“没有任何一个治疗师，没有任何一个人能不被存在的内含悲剧影响”。
第三部分（52～76）：谈了在治疗中最容易出现的一些问题。
第四部分（77～83）：探讨了治疗中梦的作用。
第五部分（84～85）：谈了作治疗师的特殊价值和危险，
【都是旅伴，都只是人】
我喜欢这本具有Yalom风格的书，这样的书，专业人士也会受到震撼，而普通读者也可以获益匪浅。能达到这样的境界，直接原因是Yalom从不故弄玄虚的写法，深层原因则是Yalom的信念。
他强调说，心理治疗不是理论驱动的，而应该是关系驱动的。治疗师不是手术刀，专门来给病人作手术的，相反，治疗师更像是旅伴，陪伴病人重新走过过去的一段人生，或陪伴病人走过目前一段艰难的人生。他还认为，治疗师和病人一样，“都是旅伴，都只是人”。
他认为，这书中没有程序性处方，没有一些有章可循的东西。相反，他不断强调说，治疗师必须尊重每一个人的特殊存在，并为每一个病人发展出一个不同的治疗方案来。
并且，这本书中的大量内容不是讲治疗师如何治疗病人，而是讲治疗师如何先作好一个人，一个不把自己神化，认为自己可以跳出死亡、孤独、生命的意义和自由这些终极话题之外的神。他引用著名心理学家弗洛姆的话说：“我是一个人，不要让任何人性的东西与我疏远。”
在我看来，他书中的很多内容都是在叮咛治疗师：请务必了解自己。这一点上，波兰著名导演基耶斯洛夫斯基也有精彩论述，“我试图领悟是什么把我带到了人生的这个点上，因为没有这种真诚、彻底及无情的分析，就没有故事可讲。如果你不懂自己的生活，那我想你也不会明白故事中那些人物的生活，不会明白别人的生活。”
一个导演要剖析自己，因为要“明白”剧中人。一个心理医生，更要剖析自己，因为他的工作就是理解来访者。你不能指望一个不了解自己的人能理解你。
这本书的理念很好，不过，这本书最重要的价值不是这些理念，而是每一个理念都有非常细腻、生动的治疗的例子作说明。对于一个正在路上的治疗师而言，这些对细节的处理是最能启发自己的。否则，学再多再好的理论框架，但没有掌握治疗的细节，帮不了别人。
Yalom引用著名精神分析治疗师霍尼的话说，治疗目标是帮病人移除障碍，一旦作到了这一点，人自然会发展为成熟的、充分实现自我的个体，“就像一颗橡树的种子成长为一株橡树”。
这不仅是病人的目标，也应是治疗师的目标，而Yalom的这本书，就是来为治疗师移除障碍并帮助治疗师自然成长为一株橡树。
（文：武志红）
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团体心理咨询与治疗师胜任特征初探论文
摘要：为了探索团体心理咨询与治疗师的胜任力模型，本研究用行为事件访谈法对 13 位团体心理咨询与治疗师进行访谈，分析文献提取并整理成编码词表，并对访谈数据进行编码，统计各词条在访谈资料里的出现频次并排序。最终提炼出了团体心理咨询与治疗师的基准性胜任特征和鉴别性胜任特征，并整理得到了团体心理咨询与治疗师的胜任特征模型。研究表明，基准性胜任特征的存在表明团体心理咨询与治疗师具有共同的胜任特征，如专业知识、变化觉察、把握环境、判断力等；鉴别性胜任特征则反映了不同水平的团体心理咨询与治疗师在胜任特征上的差异，如专业知识、洞察力、观察力、分析性思维等。
关键词：团体领导者；团体心理咨询与治疗；胜任特征；胜任特征模型；行为事件访谈法
1前言
随着国内心理咨询与治疗行业的发展，团体心理咨询与治疗作为更经济有效的手段，重要性日益明显。为提高团体的效能，对团体心理咨询与治疗师的胜任特征模型进行理论探讨与实证研究成为推动团体咨询与治疗发展的重要课题。
本研究中提到的团体心理咨询与治疗包括团体辅导、团体咨询和团体治疗（樊富珉， ）。团体心理咨询与治疗师指在团体中负责带领和指引团体走向的人。为了行文方便，文中将团体心理咨询与治疗简称为“团体”,而将团体心理咨询与治疗师简称为“团体领导者”（樊富珉， 2005）。
国内外的实践者和理论家多次提出优秀的团体领导者应该具备的素质（樊富珉， 2005;柯瑞， 2005;林孟平， 2005;亚隆， 2005），但在研究领域，国内外都还没有系统地针对团体领导者胜任特征的实证研究。
国内团体的研究大多数还停留在对治疗效果的研究上（贾烜，樊富珉， ），近来也有部分研究开始关注疗效因子（龚惠香， 2011）和团体过程（Zhang,Meng, & Jiang, ）。虽然研究者和实践者们都认可团体领导者的重要性，但对团体领导者的研究却是团体领域中最被忽视的内容之一（迪露西亚瓦克，格里提，卡伦娜，丽娃， ）。贾烜对国内研究团体的文献进行分析发现仅有两个研究是关于团体领导者的，而在台湾，涉及团体领导者的研究比例也仅占6.3%（贾烜，樊富珉， 2011）。
本研究通过质性的方法初步探索构建团体领导者的胜任特征模型。胜任特征是指个体在完成工作中所具备的各项个人特质，基准性胜任特征是指“能够胜任工作的个体所需要具备的个人特质”,鉴别性胜任特征是指“能够将卓越者与绩效一般者区分开的个人特质”（崔冰子， ;黄津芳，王欣丽，时堪，卢乐萍， 2009; Spencer & Spencer, 1993）。
2方法
本研究的核心内容是建立胜任特征模型（图1）。
2.1绩效评价标准
为了确定评价团体领导者工作绩效的标准，本研究参考了心理咨询师胜任特征的相关研究（黄光圣， 2009;李晓虹，杨蕴萍， 2005;罗耀平， ;王丽颖， ;王润强， 2008;吴垠，桑志芹， ;向慧， 2007;张 凌， 2007; Chevron & Rounsaville, 1983;Strupp, 1986），从以下几个方面来考虑团体领导者的工作绩效评价：（1）受训程度；（2）从业时间；（3）工作频率；（4）知名度与同行评价。具体标准的确定参考了心理咨询师胜任特征相关研究的标准，并考虑到团体区别个体咨询的特点。从业时间参考心理咨询师的胜任特征研究，并考虑到团队心理咨询从20世纪90年代初传播到大陆，至今才20多年。工作频率考虑一次团队心理咨询时间一般为2~3小时，一个完整的结构团体一般需要8~12次，而非结构团体则是12~18次。胜任的团体领导者应该有完整地带领团体的经验，而卓越的团体领导者更需要持续性地进行团体实践。
2.2研究对象
本研究依照甄选标准（表1）选取受访对象，取得有效访谈资料13份。在这13名受访者中，符合卓越组甄选标准的有5人。卓越组的5人均为心理学研究生毕业，且接受过系统的团体培训，从业时间在10到22年之间，近3年平均每年带领团体的时间在50到300小时之间，在所在单位负责团体心理咨询的工作或者在国内团体领域有较强的影响力。
2.3行为事件访谈法
目前得到公认、且最有效的胜任特征研究方法是Mc Clelland结合关键事件法和主题统觉测验而提出的行为事件访谈（Mc Clelland, 1973）。操作时，邀请访谈对象描述工作行为中的成功事件和失败事件各3件，获取资料后再进行编码，提取胜任特征词条，确认胜任特征模型（时勘，侯彤妹， ; Mc Clelland,）。行为事件访谈的时间是1.5~2小时，录音整理成中文文本的长度应大于10000字（时勘，侯彤妹，2002; Matthews, ）。
2.4质性资料编码
本研究使用Nvivo 7.0对质性资料进行编码。编码者是受过训练的5名心理学研究生。每一份资料均由两位编码者进行编码。
首先，分析文献，得到编码词表初稿；然后，使用编码词表初稿对抽取的访谈资料进行编码，核对一致性，完善词表，并给出词条的定义和行为指标，得到正式编码词表；最后，使用正式编码词表对全部访谈资料进行编码。
2.5分析与整理
本研究使用SPSS 19.0对编码数据进行分析。
通常，胜任特征模型会包含大约10个胜任特征（仲理峰，时勘， ），但考虑到本研究是一个探索性研究，使用的编码词表更为细致，故决定从统计结果中分别筛选出30项反映基准性胜任特征的词条（所有受访者的编码数据中出现频次最高的词条），和20项反映鉴别性胜任特征的词条（卓越组和一般绩效组的受访者的编码数据出现频次差异最大的词条）。整理筛选出来的词条，根据编入词条的内容进行修订，从而确定胜任特征的定义和行为指标，最终得到团体领导者的胜任特征模型。
3结果
经过整理，得到团体领导者的胜任特征模型（表2），胜任特征被归类为10个胜任特征族。
4讨论
4.1研究的质量评价
4.1.1绩效评价标准
团体领导者的工作绩效指的是他带领的团体取得的团体效果，所以，他的工作绩效应该通过直接测量团体效果来获得。但团体效果的评估一直是一个富有争议的问题：一方面，不同的团体领导者会采取不同方法来评估团体效果，另一方面，有些团体在定量分析成员的改变时是相当困难的（雅各布斯，马森，哈维尔， ）。在目前的研究条件下，这个局限是非常难以突破的。所以本研究在评价团体领导者工作绩效时采用了其他的指标，这对于本研究而言是一个必要的妥协。
4.1.2研究方法
一般情况下，正式编码的访谈资料中不包含发展编码用过的访谈资料。但考虑到本研究中受访对象数量非常有限，又因为访谈资料的内容从性质上来讲是一样的，所以本研究仍将发展编码表的访谈资料纳入到了正式编码的访谈资料中。本研究用正式的编码词表重新进行编码，以消除发展编码对正式编码的影响。以后的研究若能获取充足资料，将发展编码用的访谈资料从正式编码中剔除，则是更为严谨的做法。
4.1.3编码信度
本研究用归类一致性来评价质性研究中的编码信度。归类一致性是指“评分者之间对相同访谈资料的编码归类相同的个数占编码总个数的百分比”（王丽颖， 2007;仲理峰，时勘， 2003）。使用归类一致性方法得到的信度系数一般较高，通常会在。80~ .85之间（仲理峰，时勘， ; Spencer &Spencer, 1993）。本研究各文档编码的归类一致性在57.0%~72.1%之间，这一结果虽然可以接受，但有些偏低。
编码的归类一致性较低的原因可能是编码词表复杂不便记忆，也可能是因为编码者的思路不一致。未来的研究中可以精简编码词表，也可以加强对编码者培训，还可以考虑每一份资料由3位编码小组成员进行编码，提高编码一致性。此外，采用协商一致的质的研究方法（朱旭，江光荣， 2011），达到提高编码信度的效果。这些都是以后可以继续完善的方向。
4.2基准性胜任特征与鉴别性胜任特征的比较
Spencer认为“知识和技能等显性特质就是基准性胜任特征，态度和价值观等隐性特质就是鉴别性胜任特征”（Spencer & Spencer, 1993）。但从研究结果来看，这可能并不成立。在基准性胜任特征中，除了知识和技能外，还有态度和价值观等隐性特质，如真诚、同理性、关心他人等；在鉴别性胜任特征中，除了态度和价值观外，也还有知识和技能等显性特质，如洞察力、专业知识、分析性思维等。
基准性胜任特征和鉴别性胜任特征共同的部分包括以下胜任特征：专业知识、洞察力、观察力、分析性思维、全面思考、目标明确、解决问题、自我觉知、真诚、同理心、尊重他人和包容他人。相区别的部分以“积极心态”这个胜任特征族为例：基准性胜任特征里的“积极自我评价”和“关注他人积极面”这两项胜任特征反映出团体领导者对“人”的积极视角；而在鉴别性胜任特征里，对应的词条为“积极乐观”,反映出团体领导者对“团体”发展方向的乐观，体现了对团体这种方式本身的信赖。这种改变从侧面反映了团体领导者的成长过程（蔺桂瑞， 2002;孟莉， 2004）。
4.3与其他理论模型的比较
本研究建立的胜任特征模型与Corey提出的团体领导者的个人特质（柯瑞，柯瑞， 2010）以及樊富珉提出的团体领导者应具备的素质（樊富珉， 2005）相比，在一定程度上是一致的，如三个模型均强调了团体领导者的成长的意愿和能力，包括自我觉察、开放、经验学习等方面。但与经验总结的理论模型相比，本研究区分了基准性胜任特征和鉴别性胜任特征，同时强调了在理论模型中很容易被忽略掉的思维认知类的能力。
需要注意的是，在“专业素养”这一族里，虽然只要专业知识这一项胜任特征，但从专业知识的平均编码次数来看，在带领团队的过程中，它是非常重要的。专业素养不仅是成为胜任的团队领导者的基本条件，团队领导体从胜任成长到卓越，专业素养的提升也是必不可要的重要环节。实际上。专业素养可以划分为专业知识和专业技能，根据编码的结果还可以进一步拆解为心理学基础知识、临床诊断知识、心理咨询技术、心理治疗理论取向、团队技术等维度。专业知识的'测量本身就是一个很大的项目，它的内容过于庞杂，无法再本研究进行系统的分类统计，此外，专业知识的掌握情况是一个相对稳定的属性，但具体到某项特定的专业知识并不稳定，这不符合胜任特征的基本要求，所以本研究没有对专业知识做更为细致的划分。
另外，本研究和樊富珉都强调了管理驾驭类的胜任特征（影响力、驾驭能力、领导才能）。但在Corey的理论模型里，并没有提到这种胜任特征。这可能是因为同样的工作在不同文化特征下的胜任特征并不相同（Delahoussaye, ）。
4.4团体领导者与心理咨询师胜任特征的比较
比较团体领导者与心理咨询师的胜任特征（吴垠，桑志芹， 2010）发现，团体领导者的胜任特征基本覆盖了心理咨询师的全部胜任特征，且两者的基准性胜任特征和鉴别性胜任特征能够基本对应起来，如团体领导者的“关心他人”、“助人愿望”可以对应心理咨询师的“利他性”,等等。但对心理咨询师来说，“影响力”是鉴别性胜任特征，而对团体领导者来说，“影响力”只是基准性胜任特征，“驾驭能力”才是鉴别性胜任特征。这反映出团体领导者在团体过程中需要同时与多人发生互动，对“管理驾驭”的能力有更高的要求。正如樊富珉所说，“要成为合格的团体领导者，首先要成为一名合格的心理咨询师”（樊富珉， 2005）。
在比较中还发现，团体领导者有对思维认知、行动能力、分析判断等方面的胜任特征有比较高的要求，而这些在心理咨询师的胜任特征模型中并没有出现。这可能是因为团体过程的动力更为复杂，除了需要了解每个团体成员的个人信息、与领导者的互动情况以外，还需要关注到团体成员之间的互动、团体氛围对团体成员行为的影响（亚隆，2005）。这种差异出现的原因也有可能是因为在心理咨询师胜任特征模型的编码词表中没有这些胜任特征词条。
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关于OSAHS与脑卒中的关系及其治疗新进展的论文
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （ OSAHS） 是一种常见的导致睡眠障碍的疾病。脑卒中是一种发病率很高的脑血管疾病，并可导致较高的致残率和致死率。
近来研究表明，OSAHS 是脑卒中的独立危险因素，持续气道正压通气 （ CPAP） 可以有效治疗 OSAHS,从而降低脑卒中的病死率[1].因此，了解 OSAHS 和脑卒中之间的关系，对 OSAHS 和脑卒中的防治有重要意义。
本文介绍了 OSAHS 的概况及其与脑卒中的关系、治疗新进展。
1 OSAHS 概况
OSAHS 的主要临床特点为睡眠期间反复出现上气道部分或全部塌陷，导致低通气 （ 睡眠过程中气流下降） 或睡眠呼吸暂停 （ SA,睡眠过程中气流完全停止） ,频繁血氧饱和度下降和夜间睡眠结构紊乱[2].OSAHS 患者常有鼾声大、血氧饱和度下降、频繁觉醒、睡眠中断等症状。睡眠中断会导致日间嗜睡和注意力不集中、生活质量下降等。根据中国 OSAHS 诊治指南（ 2011 年修订版）[3]的相关内容，SA 是指睡眠过程中发生的口鼻呼吸气流消失或明显下降 （ 较基线幅度下降超过 90%） ,并且持续时间超过 10 s.低通气是指睡眠过程中发生的口鼻气流较基线水平下降超过 30% 并伴血氧饱和度下降超过 4%,且持续时间超过 10 s; 或口鼻气流较基线水平下降超过 50% 并伴有血氧饱和度下降超过 3%,且持续时间超过 10 s.阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA） 是指口鼻气流消失，但胸腹式呼吸仍然存在。
这种现象是由上气道阻塞而造成呼吸暂停，但中枢神经系统的呼吸驱动功能仍然保持正常，继续如常发出呼吸运动指令以兴奋呼吸肌，所以常规的胸腹式呼吸运动仍然存在。
OSAHS 的诊断主要是根据患者的病史、临床表现和多导睡眠监测 （ PSG） 结果综合判断，如果患者存在典型的夜间睡眠过程中经常打鼾，同时伴有呼吸暂停和/ 或日间嗜睡等症状，并且睡眠呼吸暂停低通气指数（ AHI） >5 次/h,则可诊断为 OSAHS; 如果患者的日间嗜睡症状不明显，AHI >10 次/h,并且存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠中的 1 项及以上合并症，则患者的 OSAHS 诊断也成立。
根据 AHI 和夜间血氧饱和度可将 OSAHS 分为轻、中、重度，其中以 AHI 作为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度作为参考。
2 OSAHS 与脑卒中
2. 1 概况
OSAHS 患者发生反复 OSA 和低通气，导致血氧饱和度下降，进而激活交感神经系统，导致血压升高、心率增快，以及血流动力学改变，使得 OSAHS 患者易发生脑卒中。有研究表明，OSAHS 增加脑卒中发生风险[4],而且，OSAHS 越严重，脑卒中发生风险越高。Arzt 等[5]研究表明，重度 OSAHS 者与无睡眠呼吸障碍者脑卒中发病率间有明显差异，说明重度 OSAHS能增加脑卒中发病率。Redline 等[6]研究表明，在中重度 OSAHS 患者中，AHI 每增加 1 个单位，脑卒中的发生风险增加 6%.OSAHS 患者发生脑卒中的机制有多方面。Morgan 等[7]研究了大脑对二氧化碳的反应性，结果表明 OSAHS 患者的低氧会阻碍脑循环中的高碳酸血症性血管舒张。
2. 2 流行病学
一项标志性的流行病学研究表明，有症状的 OSAHS 在男性人群中发病率为 2% ~ 4%,女性为 1% ~2%[8].如果包括无症状的 OSAHS,则男性发病率为 24%,女性为 9%,其在绝经后女性和老年人中发病率较高[9].基于近期的统计数据，美国成年人脑卒中总发病率接近3%[10].OSAHS 是脑卒中的独立危险因素，可使脑卒中的发生风险增加 2 倍[4 -6].一项为期10 年的纳入 392 例患者的前瞻性研究表明，OSAHS 患者的脑卒中发生风险增加 3 倍[11].一项系统评价结果表明，随着 AHI 的增加，脑卒中的发生风险也随之升高[12].同时，有研究表明，合并 OSAHS 的脑卒中患者预后较差[13].
2. 3 病理生理学
OSAHS 与脑卒中发生关联的内在机制十分复杂，包括血流动力学因素、神经因素、生理节律因素、血管因素、代谢因素、炎性因素、血栓形成因素等[14].
2. 3. 1 血流动力学因素 大量研究表明，OSAHS 是高血压的独立危险因素，导致胸腔内负压增加、心输出量下降[15].心房颤动患者的脑卒中发病率会增加 5 倍，合并 OSAHS 时其他心脏电生理参数也会发生异常，从而导致脑卒中发病率升高[16].
2. 3. 2 血管和内皮因素 异常的血管功能如血管顺应性下降，会导致 OSAHS 患者的血管意外风险升高[17].
OSAHS 患者的.内皮素升高，NO 水平下降，导致血管功能受损。OSA 在动脉粥样硬化的进展中发挥重要作用。
OSAHS 患者的其他血管异常还包括血小板活化等内皮功能障碍。此外，OSAHS 患者大脑动脉血流速度增加，对血压变化的脑血管补偿机制受损，以及脑血管自身调节机制受损，所有这些因素均可能导致脑卒中风险增加[18].
2. 3. 3 神经因素 由于间歇性低氧，OSAHS 患者的交感神经兴奋性增加。研究人员提出假设，由于急性低氧和高碳酸血症导致的反复发生的低氧和呼吸暂停事件，以及气道负压增加，将导致化学感受器活化，使外周血管收缩频发。压力感受器重新调节会导致患者基础血压升高。长期的交感神经兴奋性增加会导致脑血管和心血管疾病的发病风险增加。
2. 3. 4 炎性因素 OSAHS 患者发生低氧 / 再氧合的周期性变化，导致氧化应激的发生，从而产生内皮功能紊乱和炎性级联反应，增加 OSAHS 患者的心血管疾病发病率。大量的炎性级联反应标志物在 OSAHS 患者中检出，包括肿瘤坏死因子、促炎因子核因子 - κB、氧自由基、脂质体过氧化、血管黏附分子、血管内皮生长因子等水平升高，而抗氧化能力下降。活性氧水平升高，激活转录因子，通过促进内皮细胞、白细胞和血小板的活化，影响炎性反应和免疫应答，导致动脉粥样硬化和潜在的血栓形成[19].
2. 3. 5 代谢因素 OSAHS 患者的儿茶酚胺水平升高和睡眠中断等病理生理特征和胰岛素抵抗相关。有研究表明，OSAHS 和葡萄糖不耐受有关[20].胰岛素抵抗的不良影响会导致 OSAHS 患者发生血管疾病和脑卒中。瘦素抵抗、脂联素水平下降、胃促生长素水平升高等因素均与 OSAHS 的发生相关，其会加速动脉粥样硬化的发展从而导致脑卒中的风险增加[21].
2. 3. 6 生理节律的影响 心肌缺血 / 心肌损伤、猝死、脑卒中是人体生理节律发生改变的反映。OSASH 患者发生猝死的高峰在睡眠期间 （ 0 ∶ 00 ~ 6 ∶ 00） ,而非OSAHS 患者发生猝死的高峰为 6∶ 00 ~ 12∶ 00.OSAHS 患者在睡眠过程中发生的多种病理生理改变可以解释脑卒中以及夜间猝死的风险升高，如交感神经兴奋、血小板1
2.4 治疗
2. 4. 1 CPAP 根据指南[22 -23]的相关建议，无创气道正压通气是治疗 OSAHS 的首选方法，包括 CPAP 和双水平气道正压通气 （ BiPAP） ,在临床工作中 CPAP 使用最广泛，但对于二氧化碳潴留者建议使用 BiPAP.CPAP的适应证： （ 1） 中度和重度 OSAHS 患者 （ AHI >15 次/h） ; （ 2） 轻度 OSAHS 患者 （ AHI 5 ~ 15 次 / h） 且患者主观症状明显 （ 如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等） ,并且有心脑血管疾病和/或糖尿病等合并症； （ 3） 经过其他治疗 （ 如悬雍垂 - 腭 - 咽成形术和/或口腔矫正器治疗等） 后仍存在 OSAHS; （ 4） OSAHS 合并慢性阻塞性肺疾病患者，即 “重叠综合征”患者； （ 5） OSAHS 患者的围术期治疗。无创气道正压通气治疗可以显着改善患者的临床症状： （ 1） 睡眠过程中鼾声响度降低、夜间憋醒症状消失，无间歇性缺氧现象，睡眠过程中的血氧饱和度恢复正常； （ 2） 患者白天嗜睡症状明显改善或消失，其他的伴随症状也显着好转或消失； （ 3） 患者的相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等也得到改善。
SA 与心血管疾病之间的关系，通过 OSAHS 患者使用 CPAP 的相关研究得到进一步证实[24].使用正压通气治疗，使得患者在睡眠过程中维持气道的开放性。已有研究证明，CPAP 有助于减少 OSAHS 患者，尤其是中重度 OSAHS 患者的呼吸事件。CPAP 治疗可以降低昼间和夜间血压，改善血流动力学参数，降低血管因子和炎性因子的水平，减少胰岛素抵抗的程度，减轻致死性心律不齐的程度，从而使得 CPAP 治疗的益处得到广泛证实[25].
正确诊断和治疗 OSAHS 合并脑卒中的患者可以有效预防复发。一项为期 5 年的前瞻性研究观察了 CPAP治疗对 OSAHS 合并急性脑卒中病死率的影响； 研究结果表明，AHI >20 次/h 患者，如果不能耐受 CPAP,则较使用 CPAP 患者的死亡风险增加； 而非 OSAHS 患者与能耐受 CPAP 患者的死亡风险没有差别[26].这项研究表明，对于合并中重度 OSAHS 的脑卒中患者，如果能够坚持进行长期的 CPAP 治疗可以明显降低病死率。但如果患者依从性差不能坚持连续使用 CPAP,或者患者在治疗初期依从性很好，但没有坚持进行 CPAP 治疗达到 5 年的患者，其病死率与从没有使用过 CPAP 的患者相同。
虽然合并 OSAHS 的脑卒中患者，接受 CPAP 治疗之后，脑卒中相关的功能区域损伤可以得到改善[27],但认知功能和感觉运动功能的损害会妨碍脑卒中患者恢复初期使用 CPAP[28].此外，目前尚无研究证实不同程度的损伤或不同类型的脑卒中可以从 CPAP 治疗中获得相同的益处。
2. 4. 2 保守治疗 由于脑卒中初期阶段使用 CPAP 存在一些内在风险，因此近年来一些替代治疗应运而生。
减肥是一种保守疗法，可以成功缓解 OSAHS.牙科医师在睡眠障碍中的作用正变得日益重要，使用口腔矫正器在轻中度 OSAHS 患者中效果明显[29].口腔矫正器在临床上主要适用于单纯的鼾症以及轻中度 OSAHS 患者，特别适合伴有下颌后缩患者。口腔矫正器对于不能耐受CPAP 治疗、不能进行手术或手术效果欠佳者可以尝试，也可以作为 CPAP 治疗的补充治疗。口腔矫正器的禁忌证： 重度颞下颌关节炎或者功能障碍、严重牙周病、严重牙列缺失。
2. 4. 3 外科治疗 外科治疗一般认为适用于需进行手术治疗且术后确实可以解除上气道阻塞的患者，因此手术治疗需要严格掌握手术适应证。可以选用的手术方式包括悬雍垂 - 腭 - 咽成形术及其改良术、下颌骨前徙术、颚前徙术及颌面部前徙术加舌骨肌切断悬吊术，符合手术适应证者可考虑进行相关手术治疗。但是，上述手术方式仅适合于上气道口咽部阻塞 （ 包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大） 并且 AHI≤20 次/h 者； 如患者肥胖或 AHI >20 次/h 时并不适用。对于某些并不肥胖但口咽部阻塞非常明显的重度 OSAHS 患者，则可以考虑在使用 CPAP 进行治疗 1 ~2 个月后，患者夜间呼吸暂停症状及低氧现象已基本得到纠正的情况下试行悬雍垂 - 腭 - 咽成形术。
对此类患者，必须进行术前和术中的严密监测，患者术后必须进行定期随访，如果患者手术失败，则继续使用CPAP 进行治疗。
除进行 CPAP 治疗外，其他治疗方法能否降低OSAHS 患者的脑卒中发病风险，目前尚不明确。
3 未来的研究方向
今后需要阐明 OSAHS 患者发生脑卒中的机制。只有更好地理解这些机制，才有可能采取相应的干预措施，以预防 OSAHS 患者发生脑卒中。目前的研究结果集中于涉及微血管和大血管功能障碍的潜在通路，主要关注点是动脉粥样硬化以及血流动力学和神经中枢变化而产生的促血栓形成状态。但是，OSAHS 患者发生脑卒中的必要因素还没有明确。环境因素和遗传易患性可能是决定性因素，心血管疾病和代谢性疾病的共存导致本领域的研究背景更加复杂。今后应继续研究 OSAHS的特异性标志物，明确特异性标志物会使本领域的研究产生显着性进展，可以更好地理解降低 OSAHS 患者脑卒中发生风险的益处。
4 结束语
OSAHS 是脑卒中的独立危险因素。OSAHS 和脑卒中的相互关系仍然十分复杂，涉及神经血管功能调节和血流动力学机制调节。使用 CPAP 治疗 OSAHS 患者可以有效降低脑卒中的发病风险，并可降低病死率。但其他治疗方法如外科手术治疗、口腔矫正器等是否会降低脑卒中风险，目前尚不明确。未来的研究需要阐明二者之间的潜在联系，从而进行针对性治疗，以降低脑卒中的发病风险。
在医患关系中病人的道德权利与道德义务
一、医患关系中病人的道德权利
1.基本的医疗权。人类生存的权利是平等的，享有医疗保健的权利也是平等的。患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利，有权得到公正、一视同仁的待遇。与病人基本的医疗权相对应的是医生为病人诊治的基本义务。
患者对自己所患疾病的有关情况及预后有知悉的权利。病人参与医疗是现代医学模式和医患关系模型所特别强调的，也是病人权利的实质内容之一。医生应该用病人或家属（包括代理人）能够昕懂的语言，告诉病人有关诊断、治疗和预后的信息。患者对疾病的认知权与医生的解释说明病情的义务是相对应的。 网站整理
2.知情同意权和知情选择权。知情同意是病人自主权的一个最重要而又具体的形式，是医学科研和人体实验、临床医疗领域的基本伦理原则之一。知情同意权不只是为了争取病人的合作、增进医患关系、提高医疗效果，而且还体现在对病人的尊重，并有助于病人自主权的合理行使。
拒绝治疗是病人的自主权，但这种拒绝首先必须是病人理智的决定。倘若拒绝治疗会给病人带来生命危险或严重后果，医生可以否定病人的这一要求。如一个患急性化脓性阑尾的病人，面临阑尾穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗；又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施等。对此医务人员应耐心劝导病人，必要时通过家属或有关部门的批准行使特殊干涉权来履行义务。
3.保护隐私权。患者对于自己生理的、心理的及其他隐私，有权要求医务人员为其保密。病人的病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开或使用，病人出于诊治疾病的需要使医生知晓自己的隐私，但医生没有权利泄露病人的隐私，这对建立相互尊重、相互信任的医患关系是十分重要的。病人要求保护隐私权与医生的医疗保密的义务相对应。
病人有权要求医生为其保守医疗秘密，但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时，医生的干涉权或他的社会责任可以超越病人的这种权利要求。如病人患有传染病，病人有自杀的念头等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知家属或有关部门。
4.获得休息和免除社会责任权
有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其应尽的社会义务，不能继续承担其健康时承担的某些社会责任。因此，这些病人有获得休息和免除社会责任的权利。但病人免除社会责任权是有限度的。
二、医患关系中病人的道德义务
1.如实提供病情和有关信息。如实提供病情和有关信息既是及时、正确的诊断、治疗的前提，也是防止传染性疾病扩散、蔓延的基础。
2.在医师指导下接受和积极配合医生诊疗。
3.遵守医院规章制度。
4.支持医学生学习和医学发展。
中级主管护师考试科目与内容对应关系见表一、二，详细内容请参见考试大纲。
表一基础知识、相关专业知识对应关系表
科目 内容 所占比例 基础知识 临床常见病、多发病的病因及发病机制、辅助检查 内科35% 外科35%妇产科15% 儿科15% 相关专业知识 护理健康教育学、医院感染护理学、护理管理学 护理健康教育学30%
医院感染护理学35%
护理管理学35%表二专业知识、专业实践能力对应关系表
亚专业 专业知识 专业实践能力 护理学 内、外、妇、儿各专业临床常见病、多发病的临床表现、治疗要点（内、外各占30%，妇、儿各占20%） 内科、外科、妇产科、儿科综合护理内容（内、外科各占30%，妇、儿各占20%） 内科护理学 内科专业疾病的临床表现、治疗要点、用药原则 内科护理学内容 外科护理学 外科专业疾病的临床表现、治疗要点、用药原则 外科护理学内容 妇产科护理学 妇产科专业疾病的临床表现、治疗要点、用药原则 妇产科护理学内容 儿科护理学 儿科专业疾病的临床表现、治疗要点、用药原则 儿科护理学内容 社区护理学 社区护理基本知识、基本理论、基本方法等内容 社区护理学内容基础知识：临床常见病与多发病的病因、发病机制、病生理及常用药物的药理作用；
专业知识：常见病与多发病的临床表现、治疗原则、有关的并发症、护理；
相关专业知识：常用实验室检查、心电图、x线等辅助检查，一些特殊检查，特殊治疗；
专业实践能力：护理学基础的有关理论与操作。
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