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胎盘早剥分娩方式论文
1资料与方法
1.1一般资料从我院近两年临床处理胎盘早剥患者中选取56例作为本次研究对象，产妇的年龄为22-45岁，平均年龄为（30.5±4.5）岁；孕周为17-42周；其中11例为经产妇，另45例均为初产妇；34例采取剖宫产，22例采取阴道分娩。
1.2诊断方法及标准根据《中华妇产科学》[1]相关标准，在完成分娩后，给予所有患者胎盘检查。检查结果可分为重型及轻型：
（1）重型：突然发生阴道出血，且伴随有持续性腹痛，患者的子宫无法放松，对其胎盘剥离面积进行检查，发现超过了1/3的胎盘剥离。按照Sher标准则属于Ⅱ、Ⅲ度。本组资料中，21例患者属于重型。
（2）轻型：通过胎盘剥离面积检查，剥离面积低于1/3，且通过腹部检查，可观察到患者的子宫较软，宫缩有间歇，胎儿存活。按照Sher标准则属于Ⅰ度。本组资料中，35例患者属于轻型。
1.3统计学处理运用统计学软件SPSS13.0对数据进行分析处理，并运用X2对计数资料进行检验，若P<0.05，具有明显差异，具有统计学意义。
2结果
2.1引发胎盘早剥的高危因素通过对导致患者发生胎盘早剥的高危因素进行统计，高危居首位的应属妊娠高血压，占总比例的30.36%，其次则应属胎膜早破，占总比例的25.00%。（见表1）
2.2分娩方式的选择与胎盘早剥类型的关系56例患者中，34例采取剖宫产，22例采取阴道分娩；21例患者属于重型，35例患者属于轻型；其中阴道分娩患者中，16例（72.73%）为轻型早剥，而剖宫产患者中，19例（55.88%）为轻型早剥，由此可知，经阴道分娩轻型早剥患者更多，P=0.037<0.05，具有统计学意义。
2.3分娩方式的选择与早剥发生时间的关系根据表2对比结果来看，可以发现采取剖宫产患者中，25例（73.53%）在未临产阶段发生胎盘早剥，而阴道分娩患者中，13例（59.10%）在第二产程发生胎盘早剥。P<0.05，两组患者具有明显差异。
3讨论
在本组资料中，在处理胎盘早剥时，主要根据产妇的.孕周、早剥程度、孕妇体征以及胎儿存活等方面进行综合分析，针对孕周低于23周的产妇，或胎儿畸形、胎死宫内以及FGR伴重要脏器受损，首选阴道分娩；针对早剥程度较为严重，未临产以及胎儿存活者，首选剖宫产；而在生产过程中，发生宫内窘迫，胎盘早剥，无法短期内完成阴道分娩的产妇，及时安排剖宫产。在本组资料中，由于部分患者的剥离程度较为严重，剥离面积较大，导致产妇发生严重并发症或死胎，致使产妇无法继续妊娠，但在及时治疗后，产妇的病情逐渐稳定，无病情加重情况，宫缩现象也逐渐消失。笔者认为，随着科学技术的进步，医疗水平在不断改善，在判断胎盘早剥患者分娩方式时，应当对各方面周全考虑，尤其是胎儿情况、出血以及凝血功能等方面，尽可能地保留子宫，使患者能够保有再次妊娠的条件。
不典型胎盘早剥妇产科学论文
1资料与方法
1.1临床资料
1月-12月我院产科住院分娩共8316例，确诊为胎盘早剥的有53例，发病率为0.64%。孕妇年龄22～36岁，孕龄25+～40+周。入院当时无持续性腹痛腰痛、高张性宫缩、子宫压痛者为不典型胎盘早剥31例，占58.5%。初产23例，第二次生产6例，第三次生产2例。
1.2诊断和分型
均经产后常规检查胎盘发现胎盘母体面有凝血块及压积而确诊。轻型胎盘早剥面积不超过胎盘面积的1/3，重型胎盘早剥面积≥1/3胎盘面积。
1.3方法
从发病诱因、临床症状和体征、胎儿监护及B超检查等方面，对31例不典胎盘型早剥患者进行统计分析。
2结果
2.1发病诱因
31例不典型胎盘早剥中，13例（41.9%）无明显诱因，胎膜早破（2例静滴催产素引产）7例（22.6%），子痫前期4例（12.9%），脐带缠绕2例（6.5%），子宫肌瘤、外伤、肺炎、慢性肾炎、脐带过短各1例（3.2%），不明。
2.2首发临床症状
不典型胎盘早剥首发症状多不典型，31例中仅6例（19.4%）为腹痛伴阴道流血的，无痛性活动性阴道流血11例（35.5%）（或多或少），其余则表现为临产先兆及胎动异常。
2.3B超及胎儿监护
B超通过二维超声显示胎盘异常增厚、胎盘内和周边异常回声区，结合CDFI（彩色多普勒血流显像）进行诊断。胎心监护仪监测：主要表现为基线平，变异差，胎动后无明显加速反应，甚至有轻度减速，或出现规律、频发（间隔约1-3分钟）中等强度的刺激性宫缩波；重型胎盘早剥均有胎心监护异常表现，主要为基线＜120bpm或不规则，变异消失甚至频发大幅度减速。31例中有26例以产前B超或术中所见确定胎盘位置，其余5例因入院后短期内阴道分娩，未做B超，故胎盘位置不详。2例因孕周小未行胎儿监护。
2.4母儿结局
31例不典型胎盘早剥中轻型23例（74.2%），重型8例（25.8%）（2例入院观察1天后终止妊娠）。阴道分娩8例（25.8%），剖宫产23例（74.2%）。产后出血5例（16.1%），3例子宫卒中，其中2例经应用缩宫剂及热盐水敷后子宫收缩仍差，即行Blynch术，所有不典型胎盘早剥病例中无一例行子宫切除的。胎儿生长受限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生儿轻度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生儿死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盘早剥患者，产前诊断18例，漏诊误诊13例，准确率为58.1%。
3讨论
3.1胎盘早剥误诊漏诊的原因分析
胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内发病率为0.46%～2.1%[1]，国外发病率为1%—2%，治愈后复发再率为8.84%[2]。根据我院5年统计资料显示发病率为0.64%。因胎盘早剥的诊断还存在很大的误区，尤其是不典型胎盘早剥的误诊及漏诊率竟高达33.5%[3]，我院统计的产前诊断率仅58.1%。根据本组资料可分析研究造成这种现象的原因：
（1）31例不典型胎盘早剥中74.2%为轻型胎盘早剥，其中41.9%没有明确诱因，早期多数患者无典型症状，根据表2中的临床表现，可知25.8%的患者仅表现为不规则腹痛、见红，易误诊为足月临产先兆或先兆早产盲目安胎治疗，且应用宫缩抑制剂后可缓解高张性宫缩而延误诊断。
（2）过分依赖B超结果由于胎盘位置、胎盘剥离的大小及胎盘早剥B超诊断经验等原因，单纯的B超检测存在局限性。B超检测仅对重度胎盘剥者敏感性较高，CDFI显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像。B超阴性不能完全排除不典型胎盘早剥。
（3）胎心监护使用不足胎心监护受妊娠周数、孕妇体位、饮食以及药物的影响显示误差较大，所以一次异常不能作诊断标准，对孕妇应采取动态检测。且胎监异常对胎盘早剥诊断缺乏特异性，故不能单纯以胎监异常作为胎盘早剥的'确诊依据。作者在临床中发现，胎监出现刺激性宫缩波对胎盘早剥有一定的临床诊断价值。
3.2胎盘早剥的对策
针对以上误诊漏诊原因，妇产科医护人员在孕妇出现不明原因的早产、胎儿窘迫，产前出血排除了前置胎盘、宫颈阴道病变出血、帆状胎盘血管前置出血后应警惕胎盘早剥，临床上应连续、动态、严密观察病人腹痛腰酸程度、阴道出血情况、子宫高度及张力、子宫压痛、生命体征、血色素及凝血功能、胎监、B超等各项指标，产科医生应具备一定的B超基础，以便可以随时做B超观察胎盘后血肿的变化，及时果断的终止妊娠，以降低孕产妇和围产儿病死率。
3.3本研究发现31例不典型胎盘早剥病例中有9例（29%）合并FGR，从而推测FGR可能是胎盘早剥的潜在性病因之一。因为FGR的病因之一是胎盘早期发育时，子宫螺旋动脉重铸受阻，仅达内膜层，此推测尚有待于进一步大样本临床和病理研究证实。近年来，国内外学者还开展了胎盘早剥的生化指标研究，脐动脉S/D值，CA125以及AFP水平作为胎盘早剥的一个较早标志。
胎盘早剥的原因：
血管病变
胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病、肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。
机械性因素
外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、胎位异常行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。
子宫静脉压突然升高
妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
吸烟
近的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性，有报道吸烟使胎盘早剥发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早剥。
胎膜早破
国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性。胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危险性较无胎膜早破者增加3倍，其发生的机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。
滥用可卡因
有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早剥引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早剥者占13%。
孕妇年龄及产次
孕妇年龄与胎盘早剥发生有关，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早剥有关。随着产次的增加，发生胎盘早剥的危险性呈几何级数增加。
胎盘早剥的表现：
轻型胎盘早剥
以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查 胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。
重型胎盘早剥
以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
胎盘早剥怎么办?
纠正休克
患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。
及时终止妊娠
胎盘早剥危及母儿的生命安全，母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。
(1)经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。
(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情严重凝血功能障碍，多脏器功能不全。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。
防止产后出血
胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。
凝血功能障碍的处理
(1)输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。
(2)输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。
(3)输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。
(4)肝素：适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。
(5)抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4～6g、止血环酸0.25～0.5g或对羧基苄胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。
预防肾功能衰竭
在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量;少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇 250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。
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怀孕期间便秘需小心，便秘过久过重，小心胎盘早剥。
最为典型且惨重的例子就是前段时间来就诊的小王，她怀孕已近8个月，可近来一段时间，老是发生便秘，每次上卫生间解大便都要蹲很长时间。上周末蹲了很久都解不出大便，刚站起来，突然觉得腹部发紧，一阵迫痛。疼痛感越来越厉害。她的肚子很紧
妇科医生给予检查发现胎位触摸不靖，腹部也听不到胎心音，阴道有少量暗红色血液，随即为她做了急诊B超、B超提示胎盘增厚，在胎盘后出现大量液性低回声区，胎心音与胎动已消失。诊断为“胎盘早剥”，且胎儿已死在宫内。
为什么便秘导致了胎盘早剥、胎死腹中那？
晚期妊娠时，因为长时间的下蹲，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉淤血，导玫蜕膜静脉床淤血或破裂，从而发生胎盘剥高，此时胎儿仍未娩出故临床上称为“胎盘早剥”。胎盘是胎儿营养物质的主要来源，如果胎盘老化、缺血等，则会导致胎儿缺氧，甚至死亡。
胎盘如果剥离面积小.出血停止，血液很快凝固，孕妇可无明显症状。如果剥离面积大，血液积聚在胎盘和子宫壁之间，由于压力不断加大，血液浸入肌层，引起子宫肌纤维分离，甚至断裂，导致子宫收缩力减弱，反过来加重出血。
出血量越多，持续时间越长，长，越容易引起凝血功能障碍，极易导致肺、肾等重要器官损害。病人会出现休克.或出现弥漫性血管内凝血，病情严重时，甚至臂切除子宫以保命，所以当胎儿己死亡，但由于不能在短时间内娩出时，需行紧急手术，抢救大人的生命。
临床观察50例胎盘早剥的B超诊断
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摘要：目的 对胎盘早剥应用B超诊断的应用及效果进行临床观察。方法 从我院妇产科门诊于3月～3月经B超诊断为胎盘早剥的孕产妇累计50例作为研究对象，对她们的临床诊断资料归档整理进行回顾性分析。结果 在本组患者中，有42例明确诊断，诊断准确率为84%，有8例漏诊，漏诊率为16%。同时，在42例经明确诊断的孕产妇中，前壁胎盘早剥有27例(90%)诊出，后壁胎盘早剥有7例(58.33%)诊出，重度胎盘早剥有15例(83.33%)诊出，轻度胎盘早剥有19例(79.17%)诊出。前后壁胎盘和严重程度的诊断率比较，均有显著差异，经统计学分析有意义(P<0.05)。结论 B超诊断在胎盘早剥的诊断和临床评估中具有较高的准确率，但是在应用的过程中还需要结合临床实际情况，进一步提高诊断的准确性，减少漏诊和误诊。
关键词：临床观察;B超诊断;胎盘早剥
在产科的日常工作中，胎盘早是一种比较严重的并发症。因为胎盘早剥的发作非常迅速，而且病情发展较快，所以对产妇和胎儿的安全产生严重威胁。从目前相关的调查数据来看，胎盘早剥的发生率约在0.5%～4%[1]。发生胎盘早剥之后，胎儿的死亡率可高达(30±10)%左右[2]。所以提高胎盘早剥的诊断率有助于降低母体和胎儿的安全风险。为了对胎盘早剥应用B超诊断的应用及效果进行临床观察，我院随机抽取了50例相关的孕产妇进行了研究，现报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料 从我院于203月～203月经B超诊断为胎盘早剥的孕产妇中50例作为研究对象。患者均自愿参与研究。其中年龄21～39岁，平均年龄为(27.5±2.3)岁。从生育经历来看，28例为初产妇，剩余22例为经产妇。从发病时间来看，有7例在孕28周以内发生，有12例在孕28～37w发生，还有31例在孕37w之后发生。从患者的临床表现来看，有8例表现为阴道出血和血压下降，30例表现为阴道出血和持续性酸痛，有5例表现为阴道出血，但没有显著腹痛，还有7例没有明显的临床体征。
1.2方法 本组所有孕产妇都采用B超诊断方法，具体方法为：患者取平卧位，采用超声诊断仪(GE V730 PROV型)，探头的RAB参数设置在4～8L，然后对胎儿和附属物进行常规的妇科检查。
1.3观察指标 在B超诊断的过程中，对胎盘的形态、位置、厚度、内部回声、边缘以及胎盘的母面和子宫肌壁之间的关系等指标进行仔细观察，并详细记录，同时对胎盘后复合体频谱流血情况进行重点观察。
1.4评价标准 参照《妇产科学》对胎盘早剥严重程度的评价标准，评价本组患者的病情程度，具体如下：①轻度胎盘早剥：胎盘早剥的面积不超过胎盘面积的1/3;②重度胎盘早剥：胎盘早剥的面积超过了胎盘面积的1/3[3]。
1.5统计学分析 对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采用统计学软甲SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采用(%)表示，组间率对比采取卡方(χ2)检验;对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
二、结果
2.1基本诊断结果 在本组患者中，有42例明确诊断，诊断准确率为84%，有8例漏诊，漏诊率为16%。
2.2前后壁胎盘早剥的诊断率 在42例经明确诊断的孕产妇中，前壁胎盘早剥有27例诊出，后壁胎盘早剥有7例诊出。前后壁胎盘早剥的诊断率比较，差异显著，经统计学分析有意义(P<0.05)，见表1。
2.3胎盘早剥程度的诊断率 在42例经明确诊断的孕产妇中，轻度胎盘早剥有19例诊出，重度胎盘早剥有15例诊出，前后壁胎盘早剥的诊断率比较，差异显著，经统计学分析有意义(P<0.05)，见表2。
三、讨论
胎盘早剥是一种比较严重的妊娠期并发症，会产生比较严重的后果，例如妊娠期和产前出血。由于该症的发作比较迅速，所以一旦发现就需要马上采取治疗措施，否则就会对母体和胎儿的安全性造成极大的影响。从国外的研究成果来看，有既往流产史和胎盘早剥病史的孕产妇发生胎盘早剥的概率是其他正常孕产妇的3倍甚至更高。从国内的研究成果来看，创伤、存在妊娠期合并症、存在胎盘早剥史、胎膜早破、宫内感染和羊水过多等都是导致胎盘早剥的.相关危险因素[4]。
临床对产妇实施产前诊断，减少漏诊、误诊的几率是可以有效改善母婴结局的，但在临床实施产前诊断的实际诊断率并不是很高。在本次研究中，本组患者中，有42例明确诊断，诊断准确率为84%，有8例漏诊，漏诊率为16%，导致这一结果的主要原因可能有：①有明显的持续性肚痛和阴道出血症状;②患者胎盘早剥发生在前壁时，超声更易发现胎盘方异常回声及血肿影响。因此，在42例经明确诊断的孕产妇中，前壁胎盘早剥有27例诊出，后壁胎盘早剥有7例诊出，差异显著(P<0.05)。
近年来，由于B超在产科广泛的应用，胎盘早剥诊断率明显提高，当胎盘附着于子宫前壁时，B超检查有典型的图像，结合临床症状检出率较高;当胎盘附着于后壁时，宫内胎儿回声可挡住胎盘及超声衰减大，图像显示不清容易漏诊。本组7例B超漏诊的胎盘早剥均为后壁胎盘早剥。因此，对后壁及小面积剥离或症状、血肿不典型病例，不应单纯依靠B超检查，而应密切结合临床资料作出判断。
综上所述，B超诊断在胎盘早剥的诊断和临床评估中具有较高的准确率，但是在应用过程中还需要结合临床实际情况，进一步提高诊断的准确性，减少漏诊和误诊。
参考文献：
[1]冯萍.胎盘早剥49例临床分析及早期诊断方法的探讨[J].吉林医学，，03(14)：405-407.
[2]邓春燕，黄桂琼，王晓东，等.胎盘早剥诊断与处理规范探讨-附244例病案资料临床分析[J].四川大学学报(医学版)，，05(12)：866-868.
[3]聂世书，柴端，吴媛媛.胎盘早剥早期诊断的影响因素与敏感指标分析[A]//全国医药学术交流会暨临床药学与药学服务研究进展培训班论文集.2013：2-3.
胎盘早剥的高危因素及围产儿结局
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【摘要】目的探讨胎盘早剥的诱因、围产儿结局及早期诊治与预防。 方法本院1995年1月—12月共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，探讨各型胎盘早剥对围产儿的影响。结果妊娠期高血压疾病是导致胎盘早剥的主要诱因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。Ⅲ度胎盘早剥患者发生新生儿窒息25例，死胎6例，新生儿死亡3例，围产儿病死率占25%，与Ⅰ度及Ⅱ度胎盘早剥患者比较，差异有显著性(P<0.05)。 结论胎盘早剥的主要诱因是妊娠期高血压疾病，它对母婴危害极大，特别是重度胎盘早剥，应尽早诊断，尽快处理，以降低孕产妇的并发症及围产儿病死率。
【关键词】胎盘早剥;新生儿窒息;新生儿死亡
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可威胁母儿生命，胎盘早剥的并发症及围生儿病死率随着病情加重而明显增加。
1资料与方法
1.1一般资料自1995年1月—月，共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，发生率0.7%，初产妇91例，经产妇34例;孕妇年龄20~43岁;孕28周~36+6周40例，孕37周~42周85例。
1.2诊断及分类标准胎盘早剥的诊断及分类标准[1]：产前依据发病诱因、临床表现和超声诊断结果确诊，产后依据母体面发现血凝块及压迹等确诊。Ⅰ度：多见于分娩期,胎盘早剥面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右，持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2左右，患者出现恶心、面色苍白、呕吐、脉搏细数、四肢湿冷和血压下降等临床症状。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
1.3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件，计数资料用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1胎盘早剥与诱因见表1。由表1 中可以看出，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥发生的`主要原因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。其次是各种引产，创伤占第三位。
2.2胎盘早剥产前B超诊断情况见表2。患者产前B超检查提示胎盘早剥72例，诊断阳性率为57.6%(72/125)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥产前B超诊断阳性率比较差异有显著性(F=1.28，P<0.05)。
2.3胎盘早剥与围产儿结局见表3。根据胎盘早剥面积分类，比较围产儿病死率，胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥，三者差异有显著性(F=1.162， P<0.05)。表1125例胎盘早剥患者发病诱因调查结果表2125例胎盘早剥患者产前B超阳性诊断率的比较表3不同程度胎盘早剥与围产儿结局
3讨论
3.1胎盘早剥的病因近年来，胎盘早剥发生率国内平均为0.46%~2.1%[1]，国外报道为1%~2%[2]，可导致20%~60%围产儿死亡[3]，本组研究中胎盘早剥发生率占0.7%，围生儿死亡率为9.6%，与国内外文献报道相符。该病病因尚未阐明，可能病因包括孕妇血管病变、机械因素、宫内压力骤减和子宫动脉压突然升高等，迄今有遗传、易感、免疫反应不良、胎盘缺血、氧化应激等学说[4]。对该病比较公认的两种机制，一种是急性过程，因机械性因素[5],本文有38例外伤或羊水过多孕妇破膜时羊水流出过快，使宫内压骤减、子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离;另一种机制由慢性病变导致，如妊娠期高血压疾病时子宫血管发生痉挛，子宫蜕膜和子宫肌层血管发生急性动脉粥样硬化，管腔变窄，导致子宫螺旋小动脉、远端毛细血管缺血缺氧而发生梗死。在痉挛暂时松弛时。毛细血管又骤然充血导致底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，引起胎盘早剥发生。本组由妊娠期高血压疾病导致的胎盘早剥占首位。妊娠期血管病变，必须警惕胎盘早剥[6]。
3.2胎盘早剥的早期诊断 早期诊断胎盘早剥是改善母婴预后的关键，胎盘早剥的典型症状和体征是持续腹痛及阴道流血，腹肌紧张或板状腹，宫缩无间歇，子宫压痛明显。若症状典型临床诊断不难，但对无明显诱因及症状者却容易漏诊。本文无诱因、无症状的胎盘早剥57例，为自然分娩后或剖宫产术中检查胎盘时才发现的，胎盘剥离面全部<1/3。另一原因就是胎盘附着于子宫后壁，剥离面小，使得症状不典型。B超检查是诊断胎盘早剥的有效方法之一，但也存在一定的局限性[7]。本文125例行B超检查，仅72例提示胎盘早剥，漏诊率42.4%(53/125)。因此，不能过分依赖B超检查，还应结合临床及胎心监护。动态观察血红蛋白，持续胎心监护，可发现易漏诊的后壁大面积胎盘早剥。本文有68例胎盘早剥在胎心监护中发现胎心基线上升，较平直，无加速，甚至有晚期减速。
3.3胎盘早剥与围产儿结局本组资料中新生儿早产40例(32%)，新生儿窒息59例(47.2%)，死胎7例(5.6%)，新生儿死亡5例(4%)，围产儿病死率占9.6%。上述指标均显著高于同期住院分娩的发病率，且胎盘早剥时间越长、面积越大，围产儿结局越差，本资料显示胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率达25.0%，明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥。及时正确处理胎盘早剥对改善围产儿结局至关重要。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。(1)有胎儿宫内窘迫征象，需抢救胎儿者;(2)胎儿已死，产妇病情恶化，不能立即分娩者;(3)特别对Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，估计不能在短时间内结束分娩者。均需立即行剖宫产结束分娩。
3.4胎盘早剥的预防定期正规产前检查是预防胎盘早剥的重要手段之一，存在高危因素的孕妇应及时治疗，必要时提前入院待产，严密观察产程与持续胎心监护，掌握缩宫素的使用指征，减少医源性胎盘早剥的发生，及时诊治重症胎盘早剥患者，以减少母儿死亡率，减少新生儿的严重后遗症。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，：114-116.
分娩方式的了解程度对产妇心理影响的分析论文
摘 要：目的：探讨分娩方式的了解程度对产妇心理影响。方法：将64例剖宫产产妇分别设为治疗组32例（应用改良新式剖宫产术）和对照组32例（新式剖宫产术），观察两组治疗后心理情况。结果：治疗组消极应对方式均分显著低于对照组，而积极应对方式均分则显著高于对照组（P＜0.01）。在SCL-90得分上，除恐怖和人际关系部分两组差异无统计学意义，其余各项指标中，治疗组均显著低于对照组（P＜0.01）。结论：改良新式剖宫产术可以有效地改善产妇的身心健康，值得临床推广，不过医护人员与产妇都要在剖宫前加强对剖宫产的了解与认识。
关键词：剖宫产；分娩方式；生活质量；心理影响
剖宫产在我国的使用率越来越高，已经成为了我国妇女分娩的主要手段[1]。当前常用的剖宫分娩方式是新式剖宫产术，但这种剖宫方式切除范围较广，不仅破坏了妇女的体型，也影响了她们的家庭、择业、生活态度、心理健康等各个方面，由此所受到的精神创伤，并不比分娩带来的痛苦要小[2]。随着现代外科技术的发展和手术器械的应用，发展了改良新式剖宫产术。文章为此具体探讨了分娩方式的了解程度对产妇心理影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院产科2010年2月～2010年7月剖宫产剖宫产妇64例，入选标准：正常健康妇女，孕3个月定期健卡产检，无心肺肾疾病史，无其他外科手术史，无凝血机制异常。年龄19～45岁，中位年龄26.5岁。把上述产妇随机平分为两组-治疗组与对照组，两组产妇在年龄、孕周、剖宫产间隔时间、第1次手术指征上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：治疗组产妇采用改良新式剖宫产术，对照组产妇新式剖宫产术。两组具体方法参见参考文献[3]。
1.3 调查方法：本组采用问卷调查法，由产妇自愿填写，产妇对测试条目不理解的地方，则由调查员解释，产妇本人填写。调查工具为症状自评量表（SCL-90）和特质应对方式问卷（TCSQ）[2]。
1.4 统计学分析：全部资料采用SPSS 15.0软件包进行t和2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SCL-90得分：结果表明，除恐怖和人际关系部分两组差异无统计学意义外，其余各项指标中，治疗组均显著低于对照组。详见表1。
表1 两组SCL-90得分比较（）
项目对照组治疗组P值躯体化1.95±0.621.85±0.26＜0.05人际关系2.05±0.252.01±0.25＞0.05恐怖1.46±0.521.48±0.25＞0.05焦虑1.93±0.251.62±0.25＜0.05强迫1.85±0.561.99±0.36＜0.05抑郁1.74±0.551.96±0.32＜0.052.2 TCSQ得分：在积极应对方式中，对照组为（3.7±1.2）分，治疗组为（5.6±1.6）分；消极应对方式中，对照组为（5.3±1.2）分，治疗组为（3.6±1.1）分。结果表明，治疗组消极应对方式均分显著低于对照组，而积极应对方式均分则显著高于对照组（P＜0.01）。详见表2。
表2 两组TCSQ得分比较（）
项目对照组治疗组P值积极应对方式3.7±1.55.6±1.6＜0.01消极应对方式5.3±1.23.6±1.1＜0.013 讨论
分娩的三要素：产力、产道、胎儿是相互作用、相互影响的，除此之外，孕产妇的心理因素也是不可忽视的重要因素。剖宫产是切开腹壁及子宫壁取出胎儿的方法，即异常分娩[3]。近年来，由于各种原因的影响，我国剖宫产率在不断上升[4]，不过临床有研究报道，剖宫产率增加到40%～50%，会增加围产儿死亡率和损害产妇身体健康，造成严重的不良影响[5]。新式剖宫产采用Joel-cohen切口，该切口与下腹皮肤张力一致，缝合时对合准确，愈合后瘢痕纤细，具有手术时间短、术时损伤少、术后切口疼痛轻、产妇下床活动早、恢复快、住院时间短等优点。改良新式剖宫产术是在新式剖宫产术的基础上进行改良，其拉开腹直肌及腹膜，腹直肌前鞘的`纤维拉力线呈横向撕拉开前鞘，更保留了其功能的完整性，利于术后的愈合，且防止单独拉开腹直肌与腹膜间粘连、机化，且快速进入腹腔，比新式剖宫产术切皮至胎儿娩出时间更短，且不影响手术总时间及术后肠蠕动的恢复。
同时因剖宫产产妇日趋增多，给产妇讲解相关的医学知识，详细介绍改良新式剖宫产术的优缺点，给予合适的心理疏导，使产妇对剖宫有正确认识和选择，才能保证产妇术后生理及心理的健康状态，提高生活质量[6]。文章所探讨的剖宫方式的了解程度对产妇心理影响的分析结果显示，除恐怖和人际关系分两组差异无统计学意义外，其余各项指标治疗组均显著低于对照组，提示治疗组产妇的心理健康水平显著高于对照组。应对方式均分显著低于对照组，而积极应对方式均分则显著高于对照组。可见，改良新式剖宫产术可以有效地改善产妇的身心健康，值得临床推广，不过医护人员与产妇都要在剖宫前加强对剖宫的了解与认识。
3 参考文献
[1] 曲慧延,陈月秀.238例二次剖宫产剖宫情况分析[J].同济大学学报,2006,27(2):73.
[2] 李佳倪,高素清.新式剖宫产与盆腔粘连的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):630.
[3] 安 容.剖宫产切口感染的调查分析及对策[J].现代医药卫生,2008,24(3):328.
[4] 李 丽,孙梅玲,王忠英,等.近5年剖宫产率及剖宫产指征的观察分析[J].中国妇幼保健,2008,23(8):1071.
[5] 陈福芳,戚玉娟.妇科产妇术前心理分析及护理[J].基层医学论坛,2008,12(5):439.
[6] 乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:85.
★ 坐式分娩计划书
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★ 《剥蛋》教案
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