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诊断学教学中应用医学模拟教学迫在眉睫
诊断学是一门培训医学生临床技能的基础学科,对医学生有着重要意义,其涉及病史询问、体格检查、病历书写、实验室检查等重要内容.诊断学学习离不开临床实践和动手能力训练.按照我国惯例,医学生在校学习2到4年以后就进入临床实习阶段.但是随着我国医学院校一次次扩招,医学生人数不断增加,再加上病人维权意识和自我保护意识不断提高,传统医学教学模式受到挑战,以床边带教为主的临床实践也遭遇尴尬.因此,寻找新教学模式追在眉睫.
作 者：倪桂莲 洪冰 作者单位：倪桂莲(台州学院医学院,浙江台州,318000)洪冰(台州学院医学院附属市立医院,浙江台州,318000)
刊 名：卫生职业教育 英文刊名：HEALTH VOCATIONAL EDUCATION 年，卷(期)： 28(6) 分类号：G420 关键词：诊断学 传统教学 医学模拟教学【摘要】 传统的临床诊断学实验教学模式已无法满足现代医学教育对医学生临床基本技能培养的要求，而模拟医学是解决这一问题的有效途径。
模拟教学在本校临床诊断学实验教学中的应用主要包括SP和各类仿真电子模拟人的应用。
模拟教学的开展对深化临床诊断学实验教学改革有显著的推动作用，对提高教学质量、增强学生实践操作能力有极好的效果，值得大力推广。
【关键词】 临床诊断学; 实验教学; 模拟教学; 应用
临床诊断学是一门应用医学基础理论、基本技能和临床思维方法对疾病进行诊断的学科，是在医学生学习了医学基础课程之后，为过渡到临床医学各学科学习而设立的桥梁课程[1]。
临床诊断学的主要内容涉及病史询问与采集，体格检查的方法与技巧等。
临床基本技能是指临床医师获取临床资料并对其进行综合分析、判断的能力，是每个医学生都必须掌握的基本功，加强对医学生临床基本技能的培养是各个医学院校教学工作中的重点之一，也是难点之一[2]。
现代医学教育面临着各种各样的问题：随着高等教育模式由精英化教育向大众化教育转变，医学院校开始大量扩招，导致学校教学资源相对不足;同时，医患关系日益紧张，患者的自我保护意识不断增强[3]。
模拟医学是解决这些问题的有效途径，能为医学生在校学习期间尽早接触临床实践提供良好的条件和机会，可以提高医学生临床基本技能的实践操作能力和临床综合思维能力，有利于培养合格的医务人员[4]。
1 医学模拟教学的定义
医学模拟教学是一种利用标准化患者( Standardized Patients，简称SP)、各种仿真电子模拟人及现代化、智能化的.医学模拟技术来模仿正常人的生理结构与机能、患者疾病时的表现与演变等来代替真实的患者和临床场景，从而对医学生进行临床基本技能的训练，以提高医学生的临床实践能力为最终目标[5]。
常用的医学模拟技术包括SP模拟及模型模拟。
2 模拟教学的必要性
传统的教学方法是在讲授完理论大课以后，把学生带到医院，让他们直接面对患者，在带教老师的指导下对真实的患者进行问诊、体格检查等操作。
但是临床病例是有限的，其次，患者的自我保护意识越来越强，愿意配合学生练习的患者越来越少，使这种教学方法越来越不能满足我们的实际需求，导致学生所学的理论知识无法运用到临床实践中去。
随着现代医学教育和医药卫生体制改革的不断深入，医学生临床基本技能的培养要求也越来越高，医学模拟教学作为一种全新的教学手段应运而生，并且已经得到广大医学院校的重视。
3 模拟教学的应用
3.1 模拟教学在问诊实验教学中的应用 模拟教学在问诊实验教学中的应用主要是指SP的应用，SP即标准化患者 ( Standardized Patients，SP) ，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者[6]。
在问诊实验教学中由带教老师事先统一选择好病例，让SP在课堂上逼真地模拟临床情境，首先让老师给学生示范一次规范化的问诊过程，然后给学生分组，每组选一个代表对标准化患者进行问诊练习，其他的同学旁听，一个同学问完以后再换病例让另一个同学问，如此反复练习。
这种教学方式使学生克服了初次面对患者时的害羞和紧张不安的心理，可以帮助学生逐步完成从学生到医生的角色转换。
通过这种反复训练使学生逐渐掌握问诊的基本内容、方法与技巧等，同时可以提高学生的语言表达能力、医患沟通能力及逻辑思维能力。
3.2 模拟教学在体格检查实验教学中的应用 体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法[7]。
体格检查是每个医学生必须掌握的基本技能。
医师一般通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5 种方法来了解患者的异常症状及体征。
应用SP和仿真电子模拟人进行模拟教学，其中SP以体格检查手法的训练和正常体征的观察为主，仿真电子模拟人以心肺听诊、腹部触诊异常体征的观察及胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术等临床常用诊疗技术的操作练习为主，临床上常见的和不常见的各种异常心音、异常呼吸音以及肝脾肿大等病例都可以在相应的模拟人身上模拟出来，而且学生可以在具有针对性的模拟人身上进行四大穿刺术、导尿术等操作训练，手法正确或者错误时，模拟人会给出相应的反应。
在问诊实验教学应用中，能提高医学生的学习兴趣，使学生熟练地掌握问诊的基本内容，灵活运用问诊的方法与技巧，从而提高医学生的问诊水平。
在体格检查实验教学应用中，通过运用多媒体与仿真电子模拟人相结合的新型教学模式，提高了学生的学习兴趣，加强了学生对疾病的感性认识，并使学生的动手能力得到了训练。
由于仿真电子模拟人具有可以重复使用、使用时间相对灵活等特点，使得这种教学模式不仅适用于日常教学，而且适用于学生的课外学习。
我们通过课余时间开放实验室的举措给学生提供了更多的使用机会，使学生在课堂内外都能进行训练，进一步提高了学生的临床实践操作技能[8]。
在问诊实验教学中，SP能够模拟的的病例还不够丰富，主要体现在模仿疾病的种类有限，另外SP都是经过相对正规和系统地培训的，他们对疾病的表述能力比较强，而真实患者的文化水平和语言表达能力却参差不齐，这和临床实际存在着很大的差异[9];其次，大多数SP模仿疾病的症状体征还不够逼真，且并不是所有的阳性体征都能模拟出来的，因此SP不能完全替代临床患者;另一方面，SP的培训周期较长，所需投入的经费较高，给教务管理部门及临床各科室的日常工作带来了一定的困难。
在传统的体格检查教学过程中，带教老师不但要帮助学生了解患者的阳性症状和体征，还要指导学生怎样和患者进行交流，更重要的是要培养学生的临床思维能力。
而仿真电子模拟人作为一种教学模型，它不可能与人进行交流。
另外，尽管仿真电子模拟人具备多种临床疾病的病理特点，但它与真实人体仍然有一定的差别，如心脏杂音的传导方向，肝脏、脾脏的质地等。
因此，仿真电子模拟人不能替代真实患者，带教老师也不能仅用仿真电子模拟人进行教学，而只能作为一种辅助教学工具充分地利用它。
但由于各种仿真电子模拟人的购买成本比较高，学校无法大量购进，因此不能大规模应用于教学中。
这些问题都是不可避免的，也是亟待解决的。
为此，教研室一直在努力寻求解决这些问题的办法。
例如，为了解决模拟人无法大量购进的问题，采用了不同班级教学内容交叉讲授的方式，并且大力推行课余时间开放实验室的举措。
有研究表明，模拟教学大大地提高了学生的学习兴趣，能有效地提高学生的临床操作技能，但学生对理论知识的掌握水平与传统教学方式基本相同[10]。
这说明模拟教学不仅能使学生更好地掌握临床基本技能，同时在操作训练过程中不断巩固理论课所学知识，使学生将理论知识充分地运用到临床实践中去，做到理论与实践相结合。
如何更好地发挥模拟教学在临床诊断学实验教学中的优势，解决当前所暴露的问题是值得我们进一步探讨的重要问题。
参考文献
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摘要：本次研究从重症临床教学困境出发，结合医学模拟教学的优势，阐述医学模拟教学在重症医学教学中的应用价值，并结合某院医学模拟教学站点具体工作情况，总结自身体会。
笔者认为医院通过整合有限的资源建立医学模拟教学站点，科学管理，应用于重症教学效果显著。
重症医学为7月国家批准的临床医学的下属二级学科，其主要业务范围为：危重急症患者的抢救和延续性生命支持;发生多器官功能障碍患者的治疗与器官功能支持;防治多脏器功能障碍综合征，该学科是一门临床实践性与应用性很强的学科，临床实践教学是重症医学教学中的重要方法[1]。
随着社会的发展，人们生活水平的不断提高，患者对医疗水平提出了更高的要求，现阶段传统临床教学已不能满足重症医学教学需要。
我院建立重症模拟教学站，探究建立高效、安全的重症医学教学模式，以提高教学质量，进而改善重症医疗水平。
1 重症临床教学困境
1.1已不能满足现实需要 自教育事业改革，特别是有计划的扩大医科教育机构招生以来，一大批医科教学机构涌现出来，为医疗事业提供了大批理论基础扎实、基础临床实践能力强的优秀人才。
但长期以来重症临床实践教学仍相对不足，人们对于医疗水平的要求不断提高，重症医疗人才数量短缺不足，重症临床教学工作急需加强。
1.2教学资源相对不足 因高等医科院校扩招，医科学生数量激增，临床教学资源需求不断扩大，但从长期来看，我国医疗事业仍处于不断发展完善之中，重症临床教学资源相对不足，临床教学资源供需矛盾尖锐[2]。
从地区来看，临床教学资源多集中在大中型城市，集中在各大高校、军区直属医院之中，而广泛分布于全国各大中小城市的医科高等院校缺乏足够的临床教学资源。
1.3临床教学难度加大 因重症医学其服务对象均为危重患者，诊疗活动关系患者生命，患者及家属为自身生命健康考虑，多拒绝配合临床教学工作，不仅减少了临床教学资源，还提高了现场教学的难度。
2 模拟教学的优点
现代医科模拟教学通过结合电子技术、通信技术、计算机技术等技术，模拟再现临床场景、仿真患者，构建解剖模型、局部功能型模型、生理驱动型等模拟系统，建立无风险但有医疗环境的教学环境，实现实践性教学[3]。
尽管模拟教学其真实性、可操作性与临床教学有一定差异，但因其具有可重复性、调控性强、相对真实、针对性强、内容丰富、成本低等优点，不仅可弥补临床教学病例较少、患者不配合、临床教学资源的相对不足等缺点，还因其可量化操作、可视性强，能有效的促进医科学生规范诊断、操作，全面提高医科学生实践能力，提高教学的质量与效果[3]。
目前国外因开展医科模拟较早，医疗资源充足、制度完善，其重症模拟医科教学工作已取得了令人瞩目的成就，极大了提高了重症医疗水平。
我国虽自改革开放与医疗事业改革以来，医疗经济、制度已得到极大改善，但临床教学资源供需矛盾必将在未来较长时间内存在，多数医科院校也无足够条件设立模拟教学机构，因此集中有限的资源建立过渡性的模拟教学站点成为首选[4]。
据重症医科教学需要，整合有限的教学资源，建立独立机构负责管理，以期能高效利用教学资源，有针对性的制定模拟内容，排除教学效用相对较低的项目，集中性的针对现阶段急需的教学内容制定模拟内容。
科学的教学管理是发挥站点教学效用的关键。
管理包括制定、实施教学方案，对教学质量进行评价并将结果反馈。
根据教学内容需要与站点资源，改革重组课程体系与内容，制定教学提纲与计划，设计具体的培养项目、教学方案，编写相应的教案，据教案制定教学过程，行模拟教学。
针对重症医科教学，模拟教学的主要关键点在于模拟环境的真实性、操作的量化与确切;重症教学要求有较高的实践性，模拟真实的临床环境、规范操作，有助于培养医科学生动手能力、适应能力，进而提高教学质量[5]。
4 工作体会
笔者认为开展重症医学模拟教学应注重以下几个方面：
①首先：应考虑自身实际需要与现状，模拟教学对技术、管理要求相对较高，需要一定的资金、教学资源支持，医院应量力而行，集中有限的资源建设教学站点，可联系有经验、条件优越的医疗机构获得一定的支持;
②科学的管理是发挥站点效用的关键，若管理混乱，僵化管理，流于形式，不仅不能发挥站点优势，还可能成为医院负担;制定科学的教学方案，有效实施反馈是重点;
③注重开放与创新，医科模拟教学作为现代化的教学方式，其涉及技术、领域较广，具有较强的提高空间，教学工作应集思广益，鼓励开放与创新;受教育学生自身体会是站点效用的具体体现，又因医科学生接受新事物能力较强，能提出许多具有建设性的意见，站点教学人员应予以重视，促进站点效用最大化。
参考文献：
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【摘要】 目的：分析采用医学模拟教育联合标准化患者在医学教学中的应用效果。
方法：对我校届临床专业学生外科学教学过程中，采用医学模拟教育联合标准化患者教学模式，将学生的学期末考试结果与届学生考试结果进行比较，分析两者之间是否存在差异。
结果：经统计学分析，2007届学生外科学的期末考试成绩高于2006届学生，两者比较差异明显，p<0.05。
结论：采用医学模拟教学联合标准化患者在医学教学中能够取得更好的效果，有助于学生牢记基础知识，使医学学生从理论到实际工作转换更快。
【关键词】 医学模拟教育;标准化患者;医学教学;教学
随着医疗卫生事业的蓬勃发展，医学学生人数逐渐增加，而单纯的理论教学，已经不能满足学生从学校到医院实际工作的快速转变。
即使是学习成绩较好的学生，也会发现在医院工作与学校学习的知识有较大差异，知识运用也较为困难[1]。
为此，转变教学理念，采用新型的教学模式是促进医学生进步的关键。
我校在医学生教学中，使用医学模拟教育和标准化患者联合，学生的学习成绩等明显提高，效果显著，现报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我校2007届临床专业本科生128名作为本次实验的实验组。
其中男116名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均(20.75±1.32)岁。
将2006届临床专业本科生130名作为本次实验的对照组，其中男118名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均(20.62±1.41)岁。
两组学生的性别、年龄、入学成绩等无明显差异，经SPSS软件统计学分析，p>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 教学方法 2006届临床专业学生，外科学的教学采用常规方法，利用学校的多媒体，教学严格按照教学大纲完成。
理论教学中穿插课间实习。
2007届临床专业学生，在2006届教学方法的基础上，采用医学模拟教育联合标准化患者。
具体方法如下：
(1)医学模拟教育：利用模拟技术，创建出仿真的临床场景和患者，以代替真实的临床情景。
教师在制定教学软件时，除了以往的文字图片外，还需要加入声音、生理、病理、心电图和CT等，让学生清晰地观察到正常机体和病理条件下的差异。
教师在授课中，结合此模拟教育手段，分步、直观和具体地对学生进行讲解，并教会学生如何处理。
让学生在学习中，反复操作和练习，直到完全掌握为止。
(2)标准化患者：对临床常见疾病，利用标准化患者。
让学生利用所学习的知识，独立完成对患者的问诊(病史采集)、查体、诊断、救治，并处理紧急情况和突发状况。
在标准化患者培训中，注意兼顾多种情况。
在学生学习过程中，除了锻炼学生的学习能力外，还要注意培养学生的沟通能力和人文素质。
在每次课程结束后，组织学生进行讨论，分析此次课程中的收获和存在的问题。
针对问题，叮嘱学生积极采取各种方法解决问题。
1.3 实验方法 对两组学生在外科学课程结束后，给予考试。
考试内容包括理论考试和课间实习考核，满分各100分。
理论考试主要考察学生的理论基础和病例分析能力。
课间实习考核考察学生的问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力。
1.4 数据处理 将本次实验所得数据准确录入SPSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，即(x±S)，数据组间对比采用t检验。
取95%可信区间，当p<0.05时，为差异有统计学意义。
2 结果
经统计学分析，2007届学生外科学的期末考试成绩高于2006届学生，两组学生各成绩比较，差异明显，p<0.05，差异有统计意义。
详见表1.
表1.两组学生的学习成绩比较
3 讨论
随着人们对医疗行业的日趋重视，培养出具有高职业素质的医学生是医学教学的关键[2]。
其不但要培养出具有扎实理论知识的学生，还要求学生能够将理论知识有效地运用到临床工作中，快速顺利地完成从学生到临床医生的转变。
通过实验结果我们也可看出，2007届学生采用这种教学模式，学生的理论知识和问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力等均有明显的提高，与2006届学生比较，差异明显，p<0.05。
但是，实施此教学模式尚处于应用初期，仍存在一定问题，如标准化患者少，培训困难，且逼真度不足，标准化患者往往仅能够描述出临床常见的疾病和症状，且仅能模拟疾病的主观部分，客观表现等模拟较为困难;而真实的患者往往临床表现复杂，患者文化程度不同，临床问诊、查体等更加困难，与标准化患者有较大差异。
模拟教学所需费用较大等。
因此还不能取代传统的教学模式。
这需要学校、教师、医院等不断努力，将多种教学模式结合，提高医学生的知识掌握水平和综合素质。
参考文献
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随着社会的发展，医学生的院前急救知识和技能的培训显得越来越重要。但在急诊临床教学中，医学生普遍反映院前急救单项技能容易掌握，但在临床中的综合应用则较为困难。因为其不仅要求医学生掌握的内容繁多，而且还需要医学生具备一定的协调组织能力。为了提高急诊医学的教学质量，我们在急诊院前急救教学中引入团队模拟教学的教学方法，为学生提供一个生动、丰富、方便的学习窗口，引导学生主动学习，培养学生综合运用各种知识处理复杂临床情况的能力和团体合作能力，增强医学生的综合素质，极大地提高了教学质量。
1开展团队模拟教学的意义
在传统急诊医学中，院前急救教学模式是学生先在课堂上学习理论知识，然后到医院进行临床阶段的学习。因为院前急救技术如心肺复苏(CPR)、电除颤、止血包扎固定等课程是分开讲授，学生“填鸭式”被动接受知识，缺乏主动思考、归纳、分析，所以在遇到临床实际问题学生们往往不知所措，不懂得学以致用。因此旧的院前急救教学模式不利于学生临床思维和操作能力的培养，也不利于学生培养解决临床实际问题能力，目前，高等教育的趋势开始从“以教师为中心”向“以学习者为中心”转变。而旧的教学模式已不能适应新形势下高等急诊医学教育的发展，需要引入一些新的教学方法。团队模拟教学是将学生们分为若干个学习小组，根据临床情况设置一定的情景，让组员一起学习、交流、协调、设身处地地思考问题、解决问题。通过团队教学的形式，不仅可以提高医学生临床操作技能，还可以提高他们相互沟通、协调和领导能力，为将来临床工作打下坚实的基础。
针对以往急诊院前急救教学存在的不足，我们尝试引入了团队模拟教学模式，旨在提高学生们的临床技能能力及相互沟通、协调和领导能力。
2．1研究对象
为我校级临床医学专业五年制四年级学生共139人。
2．2教学方法
所有学生均先系统学习急诊院前急救相关的理论课程。带教老师准备好物品，包括复苏球囊、电除颤仪、喉镜、气管插管、口咽通气管、绷带、夹板、止血带等。每次带教学生约20人左右，分成若干小组，每组6～7人，由两名老师负责，每个老师负责一或两个小组。教学先由老师示范动作，再通过创设真实的问题情景，启发学生积极思考，如在模拟病人出现心脏骤停需CPR，医生接诊后快速评估其意识;继而10秒内判断其脉搏和呼吸;然后吩咐助手启动急救医疗服务体系(EMS);接着开始胸外按压，按压和通气的比例是30∶2，5个轮回后10秒内评估其脉搏呼吸，根据患者的情况确定下一步的.治疗方案。期间学生进行角色扮演轮换，尝试不同的角色，然后由轮空组员互相指出缺漏或者错误的地方以及注意事项。在止血、包扎、固定、搬运的急救技术学习中，模拟病人出现多发伤，医生除了做好本职工作迅速判断病情，还应调配指挥各组员的行动协助抢救，组员之间也可相互商量，最后由教师作点评。
3教学效果的初步评估
我院对2009级临床医学本科学生的急诊院前急救相关课程进行了团队模拟教学，在课程结束后抽取139名学生进行问卷调查，调查采用无记名问卷。本次发放问卷139份，收回129份，问卷回收率92．82%。
4讨论
对急诊医学急诊院前急救相关课程采用团队模拟教学，是临床教学方式的一种尝试。在这个过程中引导学生的思路，穿插讲解相关案例中的实际临床处理。通过各组间的集体交流和教师指导，培养了学生的独立思考问题和分析问题、解决问题能力，培养了急诊临床思维，更重要的是让学生锻炼学生团队协作精神和领导能力，通过团队间的合作和竞争，观察成员个体在团队中的表现，既能够从中发现具备优秀组织协调、沟通合作及领导能力的学生，又可以指导综合能力欠缺的学生进行有效的团队协作，借助团队的力量将个人能力发挥到最大化。这种教学方式，与新的教育理念中，“以学习者为中心”相呼应。团体模拟教学让学生的学习过程由被动学习变成主动发现、分析解决问题的过程，以一种全新的学习方式构建知识体系。临床事件的情景教学法给学生创造了实践的机会，在逼真的环境中进行实践，使思想道德素质、专业素质、心理素质均得到锻炼。充分培养了学生应急和实践能力，同时也培养了医学生良好的沟通能力。通过分工合作、互相学习，加强了学生的团队合作精神，提高了实际工作能力，为广大医学生今后顺利适应临床工作打下扎实的基础。在现代的医学发展中医疗团队非常着重三个关键部分:沟通、协调和谐及协作配合［4－5］。在团体模拟教学过程中，学生拥有的团队意识、掌握的技能和态度情感状况是被整体评价的。因此责任感、荣誉感、相互尊重和协助促使医学生乐于发表自己的意见，以便更好地完成任务，同时也逐步采取更加恰当的表达形式，达到阐述的目的。团体模拟教学鼓励学生学会倾听，在解决问题时相互合作，是临床沟通能力教学的一种有效形式。但是我们在教学过程中也发现，并不是所有以团队方式进行的训练都是行之有效的。简单重复的操作，并不能明显提高团队合作技巧，要确保团队合作技巧的提高，必须给予及时的引导和反馈。因此，要求带教教师的精心布置和积极引导，才能给学生创造一个生动的教学情景，使学生在新的情境中得到充分的发展，才能达到提高学生运用理论知识分析解决问题的能力，并提供即时的反馈，随时进行改进，达到相应的教学效果。目前，团队模拟教学的教学模式在急诊院前急救的应用还处于摸索和发展阶段，挑战与机遇并存，需要广大临床医学教育者的积极参与，需要急诊教研室有计划地、系统地策划和支持，需要广大医学生的热情参与。随着教学改革的深入，团队模拟教学的教学模式必将在急诊医学的教学中发挥更大的作用。
作者：江慧琳 叶显智 朱永城 李敏 罗汕 林珮仪 张弋
作者：周旭春 高丽华 陈建斌
【摘要】 诊断学是基础医学向临床医学过渡的桥梁学科。采用电子模拟人，可在一定程度上解决教学资源缺乏的问题，但它又具有局限性，将传统教学与模拟教学相结合是诊断学教学发展的方向。
【关键词】诊断学 电子模拟人 应用 体会
【Abstract】 Diagnostics is a course as a bridge connecting the basic course with the clinical course. The electronic human analogue solves the inadequacy of teaching resources to medical students. However， it also has some limitations. Electronic human analogue combined with the means of traditional teaching will improve the quality of diagnostics teaching.
【Key words】Diagnostics electronic human analogue Application comprehension
诊断学是基础医学向临床医学过渡的桥梁学科，是临床各专业学科的基础，在现代医学教育中起着非常重要的作用。
1 在诊断学教学中应用医学模拟人的必要性
传统的诊断学教学方式是教师在讲授完理论课后，再带学生房去学习相应的异常体征。但在学生学到某一章节时可能病房并没有相应的病人。同时由于近年高校扩招，医学生数量增加；而患者的自我保护意识加强，愿意参与示教的病人越来越少，造成医学生临床基本技能训练机会减少[1]。国外解决临床资源不足的通行做法是建设临床技能模拟中心，扩大和丰富教学资源[2]。
为适应时代的发展，我校筹建了诊断学模拟教学中心，笔者有幸参与电子模拟人教学，笔者认为电子模拟人在诊断学教学中发挥了重要的作用，但有局限性。
我校购买的是心肺听诊触诊、腹部触诊仿真电子标准化病人，心电图教学与考核软件等高级教学组合系统。
2.1 心肺听诊电子模拟人
心肺听诊电子模拟人，为上半身直立仿真人体模型。学生在进行心脏、肺脏听诊学习时，可通过多媒体教学软件将相关的心脏、肺脏解剖、生理、病理等基础知识进行复习。学生可在模拟人身上听到正常心音、心音分裂、杂音及各种心律失常、正常及异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等。
借助心肺听诊电子模拟人的学习，使学生对心音、杂音、呼吸音产生的机理及听诊特点有了形象直观的认识，显著提高课堂中的教学效果。
2.2 腹部触诊电子模拟人
腹部触诊电子模拟人教学系统，为大半身仰卧仿真人体。电子模拟人教学系统不仅帮助学生复习肝、脾、胆囊解剖、病理、超声图、X线片等知识，还生动形象地介绍了肝、脾、胆囊的触诊原理、触诊技能的关键点及常见错误手法。学生通过反复训练，可掌握肝、脾肿大、Murphy征的检查手法及腹部常见疾病的压痛、反跳痛等阳性体征。这些异常体征在传统的诊断学教学中是很难全部见到。
2.3 心电图教学
传统的.心电图教学，是一个老师拿一份心电图纸，老师坐中间，同学们围一圈，老师给同学们讲解，必然造成仅有坐在老师身旁的同学可看清心电图波形，其余同学只能听，教学效果差。电子模拟人教学系统1人一计算机，可在屏幕上看清各种心电图形，有助于培养学生正确的心电图诊断思维。
3.1 电子模拟人教学系统的优点
教学直观、形象、全面，解决了目前临床典型病例不足、病人配合困难的问题。电子模拟人教学系统除大量模拟体征外，解剖、病理、临床病例等都以视频或Flash动画形式表现出来，为理论教学与实践教学相结合提供了良好的平台。
教师可根据学生的特点灵活地应用不同的教学模式，如选择全体教学，由教师控制整个系统，根据教学需要安排教学内容，加以适当的讲解，使学生对心脏、肺脏和腹部的检查有了系统的印象。当选择分组或自主教学模式时，学生可分组或个人自行控制系统，有选择、有重点地进行练习，达到事半功倍的教学效果。
给学生提供了反复操作的机会。我校诊断学实验室，长期对学生开放，学生与实验室老师联系后，可随时到实验室练习，学生在模拟人身上反复练习临床操作手法，增强了实际操作能力。
4 电子模拟人使用中的建议
4.1 加强沟通，增进理解
部分同学不理解模拟教学的意义，认为只有在真实的患者身上才能学到东西，不愿在模拟人身上练习，影响了教学效果。教师要耐心地说服学生，告知他们，只有基本的检查手法过关，患者才愿意配合检查，才能当好一个合格的临床医生。
4.2 加强对学生的培训
腹部触诊检查时，当电脑将阳性体征显示出来时，电脑上可见红色字体“设备调整中，请勿触摸”，但仍有部分性急的学生不愿等待，直接进行触诊，容易损坏模拟人。部分学生指甲过长，划伤模拟人。为此，我们在上课时准备指甲刀，以防止损伤模拟人。模拟教学软件有大量的课本以外的知识，有少数同学想拷回去继续学习，但这样容易带来病毒，影响电脑程序的正常运转，影响教学的开展。因此在上诊断学实验课前，对学生要进行培训、树立爱护公物的思想。
4.3 推进模拟教学与传统教学相结合
虽然模拟人能提供阳性体征给学生练习，但某些体征与真人有差异，特别是心脏杂音的听诊容易失真，腹部皮肤较硬，对不同质地、不同表面形态的肝脾触诊与真实人体有一定的差异。部分同学在腹部触诊学习过程中为达到使模拟人喊“痛”的效果，使劲按压模拟人的腹部，这是临床实际操作中不允许的，教师要及时制止。为此，在正常体征的学习中，我们要求同学们两两互相练习操作手法，使学生有更多的人文关怀思想，收到了良好的教学效果。
总之，电子模拟人用于诊断学教学，一方面模拟患者内容全面、逼真，有利于学生直观地认识各种病症，又由于操作的可重复性，学生有更多的实践练习的机会。另一方面，模拟教学避免了病人不愿接受临床见习的尴尬局面，但模拟教学也有一定的局限，它是诊断学教学的补充和完善。电子模拟人和传统教学优势互补，才能为社会培养出合格的医学人才，是未来诊断学教学发展的方向[3]。
参 考 文 献
[1] 陈莉，许涛，许晓倩，等.发展医学模拟教学.提高临床实践能力.中国高等医学教育，；（10）:112-113.
[2] Shimura T，Yoshimura A，Saito T，et al. Unique.Medical Education programs at Nippon Medical School[J].J Nippon Med Sch，2008;75(4):196-201.
[3] 杨玲，韩継明，李芸.诊断学实验模拟教学研究[J].延安大学学报(医学科学版)，2008，6(1):72-73.
模拟医学在高职外科护理实践教学中的应用论文
[摘 要] 目的：探讨模拟医学在高职外科护理实践教学中的应用效果。方法：选取我校2012级和2013级护理三年制学生各200名作为观察对象，其中2012级未开展模拟医学教学，2013级开展了模拟医学教学。对比分析两组学生外科护理综合考评成绩以及医院实习带教老师对学生的评价。结果：开展模拟教学的学生外科护理综合考评成绩高于未开展组（P<0.05），且实习带教老师对开展过模拟教学的学生均有较高的评价。结论：将模拟医学应用于高职外科护理教学中，能够有效提高学生的外科护理综合能力，并为学生将来的临床护理工作打下了良好的基础。
[关 键 词]模拟医学；高职；外科护理
护理是一门实践性学科，护理人员的成长要历经理论学习、见习、临床实习等阶段。随着医疗资源的区域化，高职护理实践教学资源变得更加短缺，学生的临床护理实践机会也相应减少，而外科护理实践更是少之又少。医学模拟教学是利用现代科技创设模拟患者和临床场景，代替真实患者的实践教学。我院在2013级护理学生中大规模开展了外科护理的模拟教学，并对考核效果进行了分析，介绍如下。
一、对象和方法
（一）对象
选取我校高职2012级和2013级护理专业三年制学生各200名，其中2013级学生开展了外科护理模拟教学。两组学生生源、平均年龄和平均入学成绩的比较无统计学差异。
（二）方法
2013级学生开设护理外科模拟操作课程，该课程主要内容是学生应用模拟外科系统实践教学（我院外科护理教学模拟系统包含手术室洗手刷手系统、手术室器械系统、心肺复苏模拟系统、胃管尿管吸痰等模拟系统）。此外，在模拟人教学训练的过程中，尤其加入和强调了人文关怀和护理礼仪的训练。
二、结果
（一）两级学生临床护理实践考核成绩
由表1可见，2013级的成绩明显优于2012级学生，2013级成绩中位数为77.5分，而2012级为71.5分。经统计学处理，两组进行卡方检验显示（？字2=21.061，P=0.001），两组成绩具有显著性差异。
（二）教师对学生的评价
对十位临床护理带教老师进行访谈，分别对学生手术室环境适应情况、手术无菌准备和操作意识、术中团队协作配合、自我受伤防护意识以及人文关怀五个方面进行了评价。临床带教老师均认为接受过外科护理模拟系统训练的`学生在这五个方面表现好于未接受过外科模拟系统训练的学生。
三、讨论
传统的高职外科护理教学大多是以教师和课本理论学习为主，学生的实践基本上是通过见习和实习过程中参观带教老师的操作，并在病人身上进行演练。然而随着医疗资源的区域化和医患矛盾的升级，学生在医院和患者身上实践的机会越来越少。通过我院两级学生外科护理综合成绩对比（P<0.05）以及带教老师评价可知，外科护理模拟训练有效提高了学生的临床实践技能。这充分说明了医学模拟教学在高职外科护理中的开展提升了学生的学习能力，提高了学生的实践技能。
高职护理教学是医院护理人员的基础和入门学科，也是护理人员掌握基础技能和学习规范操作的平台，因此，护理教学对于护理人员的成长有着重要的作用。现阶段，医疗资源分布逐渐向区域化过渡，这使得高职学生在临床实践的机会越来越少，而外科护理是护理学中较为困难的一门学科，不仅需要学生大量的实践，更需要强化意识。在这种背景下，急需要一种不依赖于医院和患者的教学模式。我院的教学实践证实，模拟医学在护理外科教学中的应用，增加了学生实践的机会，其可重复性也为学生外科护理技能和意识的强化提供了保障。因此，医学模拟教学的应用，为护理人员的培养打下了良好的基础。
参考文献：
[1]万学红，姚巡.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415.
[2]朱萧玲，陈绍洋，熊利泽.医学模拟教学与临床技能培训[J].中华医学教育探索杂志，2006，5（7）：650-651.
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