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以循证医学方法指导临床教学
传统医学教学是一种以知识为本位的教学,它把教学内容看成是固定的,确定无误的东西,要求学生死记硬背,以教师为主,强调教师的`绝对权威.而在临床实践中,医师根据个人或上级医师传授的经验和技能指导医疗实践,以经验式、灌输式的教学活动为主.
作 者：蒋宏传 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科,100020 刊 名：中华全科医师杂志 ISTIC英文刊名：CHINESE JOURNAL OF GENERAL PRACTITIONERS 年，卷(期)： 6(11) 分类号：G64 关键词：循证医学内科临床教学分析论文
1方法
1.1研究对象
重庆医科大学附属第二医院级临床医学系在呼吸内科临床实习的本科生有150名，随机分为对照组和实验组，每组各75名，各组平均年龄、在校成绩等均无明显差异，带教教师均由经验丰富的副主任医师担任。
1.2研究方法
对照组由带教教师采用讲授、查房、病例讨论等传统教学方法，用带教教师的临床经验来指导实习生进行临床诊疗。实验组进入临床两周后则由循证医学专业教师讲授循证医学的相关知识，包括循证医学的定义、步骤、在呼吸内科疾病诊疗的应用等内容。3个月后对两组学生进行临床技能考试，包括病史采集、查体、病历书写、病例分析、疾病诊断和治疗，总分100分。
2结果
3个月后两组学生均进行临床技能考核，实验组平均成绩（87.2±5.1）分，对照组平均成绩（77.5±4.9）分，经t检验，两组成绩有显著性差异（P<0.05）。
3讨论
本实验经过对150名本科实习生采用传统教学和循证医学两种不同的方法进行教学，3个月后从两组学生临床技能考核结果分析可以看出，循证医学作为一种新型的临床教学模式是值得推广的。近年来，国内已有部分医学院校进行了有关循证医学教学的探索，但其收效甚微[1]，并且将循证医学引入临床实习方面的研究相对较少。循证医学是一门遵循科学证据的医学，其定义为慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将3者结合在一起，制订出具体的治疗方案。临床教学是医学教育中的重要环节，是培养医学生和年轻医生巩固所学理论知识，并将其运用于临床实践、培养独立工作能力的重要阶段，临床教学质量的高低与将来临床诊疗水平的发展密切相关。传统医学模式以理论推理为基础，以教科书、研究报告、临床经验以及高年资医生或专家意见为指导，制订医疗决定，医学生一直用这种思维模式和方法进行临床实践。当然，传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效，但也存在着一定的盲目性，使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（RCT），特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。循证医学教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。通过在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，贯穿“学生为主体、教师为主导”的教学理念，启发学生善于发现问题，为学生提供良好的训练机会[2]，并向他们介绍必备的医学知识搜索技能，例如如何进行文献检索和利用网络医学资源，借鉴流行、权威的网站等。循证医学作为一种新型的教学模式，具有其独特的优势。
与传统模式相比，其更注重强调学生在疾病诊疗过程中的参与性，通过多方面的查证来得出结论，从而充分调动了学生的学习积极性和主动性，培养了学生的自学意识和创新能力，提高了文献检索和资料评价能力[3]。在医疗过程中，虽然医生对疾病的准确认识和判断相当重要，但如何与患者沟通也十分重要。循证医学强调3方面的平衡，即当前最佳证据、医生的经验判断和患者的'价值取向，3者达到平衡是循证医学实践追求的目标。在循证医学中，患者应该能够充分参与临床决策，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，帮助患者依据其价值观做出选择，循证医学有助于培养医生以患者为中心的人本主义思想，减少医疗过程中的医患纠纷，为医疗过程创造美好和谐的环境。循证医学模式的临床教学不仅使学生在临床业务及职业素质等各方面有了较大的提高，对带教教师来说，也是一个相互学习的过程。在循证医学模式的教育过程中，学生提出的问题，不仅要求教师以最真实的答案告之，还需要更多关于此问题较前沿的知识；而对于难度较大的问题，师生可以共同探讨，这样不仅激发了学生对未知知识的好奇和兴趣，而且也提高了教师对循证医学精髓的理解，从而更好地运用到以后的医疗和教学工作中。循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的模式。在呼吸内科临床教学中应该引入循证医学，使学生和年轻医生认识到经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学工作，才能帮助学生不断发现新问题，为今后科学严谨地工作和创新性发展奠定基础。
关于循证医学内分泌临床教学分析的论文
1EBN在内分泌及代谢性疾病中的应用
我们处在科学技术快速发展的时代，内分泌及代谢性疾病与其他临床学科相比起步晚，但发展迅速，随着人们对内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制等认识加深，不断提出新的诊断标准、诊疗措施和治疗原则，要求医学生及临床医生必须不断学习，及时更新知识，交流医疗经验，掌握最新的诊疗技术，为病人提供优质服务。而EBM重在学习能力的培养，注重学生积极性与主动性的调动，在教学中营造出教、学互动的气氛，改变学生在学习中的被动地位，由被动地获取知识转变为对知识的主动探索，使学生养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。
为确保在内分泌及代谢疾病教学中建立循证医学教学模式，我们首先加强带教教师循证医学培训，提高师资素质，不但要求教师有扎实的医学理论基础和专业技能，丰富的临床经验，而且要掌握一定的流行病学和统计学知识，文献检索能力，提高归纳、分析和总结的能力；其次进入临床实习阶段的医学生，要独立进行病史的采集、体格检查、医疗处理等日常医疗活动，带教教师行使指导、协助及监督职责；第三由实习医生提出在日常医疗中发现的问题，并通过文献检索方式先自行寻找解决方法或答案；第四由带教教师进行点评和小结，提出最佳解决方案，具体方式采取病例讨论、教学查房和讲座。例如为掌握2型糖尿病患者治疗方案的选择，要求学生根据病人的病史、体格检查及辅助检查结果提出临床诊断，在诊断明确后思考以下问题：
（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；
（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；
（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。
2EBM在内分泌及代谢疾病教学实施中存在的问题
在理论学习阶段，医学本科生并没有系统地接受循证医学训练。以常见病糖尿病为例，目前糖尿病治疗方案的选择以糖尿病防治指南为依据，而各种临床指南，如国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA），以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上，其内容依靠新证据不断完善、修正。在教科书每4年再版1次，系统地阐述了糖尿病的病因、发病机制、诊断及治疗，但内容往往滞后于临床指南，学生未接过触糖尿病防治指南，进入临床实习后，对新环境的不适应，实习时间有限，实习任务繁重，学生往往走捷径，直接接受教师的经验和意见，缺乏主动获取知识的兴趣。
针对上述问题，带教教师可选择一具体糖尿病病人，以思考题的形式，引导学生通过查找文献，制定治疗方案，并对其解决方案予以讲评和肯定，培养学生进行循证医学实践的思维与意识。临床医学是实践性学科，临床经验在临床实践中还是非常重要的，高年资医生临床技能扎实、经验丰富，有迅速判断患者的病情和建立诊断的能力，以及判断患者干预措施可能获得的效益和风险比的能力。在教学查房中，学生可能会发现当不同的医生对同一个患者的.诊断或治疗策略有不同的看法时，常以高年资医生的意见为主，学生往往习惯接受教师的意见，缺乏独立思考、解决问题的意识。其实不管是哪一级别的医生都是以循证医学做为临床决策的依据，要做出正确的临床决策，要求临床医生及时更新知识，获得现有最好的证据。当对临床诊断或治疗存在分歧的时候，可让学生综合分析临床资料，查找文献，寻找证据，参与讨论。
患者的愿望是循证医学的要素之一，医生在做出诊断和治疗决策时应考虑患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并发症的患者，血糖增高明显，按照以循证医学为基础制定的糖尿病防治指南，应选择胰岛素降糖，但病人不接受胰岛素治疗，与患者的愿望发生冲突，若予口服降糖药降糖治疗满足患者的愿望却没有循证依据。教师要让学生了解临床工作的复查性，在尊重患者意愿的基础上，与患者进行沟通，宣教有关医学知识，使病人相信科学，相信医生，自觉接受合理的治疗决策，提高其依从性。
在内分泌及代谢疾病临床教学中渗透循证医学的概念及方法，引导学生主动处理医疗实践和医学研究中遇到的实际问题，建立良好的临床思维模式，提高学生发现问题，解决问题的能力，为医学生成长为称职的临床医生打下坚实的基础。循证医学虽以科学证据为核心，但与个体医学经验并不冲突，临床经验的积累医疗实践有重要作用，如何将二者有机结合，提高诊疗效果，需临床医学教师与医学生共同努力和不断探讨。
循证医学指导临床医学-临床医学毕业论文
摘要：用循证医学指导临床医学八年制教学是一种新兴医学教育模式，循证医学的引入对骨科临床教学提出了新的要求。分阶段循序渐进的循证医学教学过程是可行的方法，最终使学生掌握学习的技巧和方法，成为一名终身的自我教育者。
关键词：循证医学;临床医学八年制;骨科;医学教育
临床医学八年制是我国近几年医学教育中建立起来的一种新的长学制教学模式。教学目标是培养达到临床医学博士研究生水平的高素质医学人才，为各学科的发展提供骨干力量。因此，如何做好临床八年制教学，为我国医学事业输送优秀人才，是医学教育工作者面临的挑战与急需解决的问题。被誉为“21世纪临床医学新思维”的循证医学(Evidenced based medicine， EBM)的出现，为现代医学教育提供了新的教学模式，在教学过程中应用EBM，对培养高素质的医学人才、改善医疗质量将产生重大影响。因此，很有必要在八年制教学过程中重视并开展EBM教育，使我们的高素质人才具有更强的国际竞争力。
1、循证医学的概念
1972年，英国著名的流行病学专家Archie Cochrance教授撰写了一本名为《疗效与效益：健康服务中的随机反应》的著作，引起了医学界极大反响。术中阐述的重要观点：(1)有限的卫生资源应合理地应用在适当设计评估中表现有效的卫生健康服务方式上;(2)随机对照试验的结论比其他研究提供的结论更重要和可靠;(3)提出科学的评价指标体系。1992年，加拿大的David Sacket教授在JAMA杂志上正式提出循证医学的概念，将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者最佳治疗方案[1]。到目前为止，国际上已经成立了多个包括中国在内的循证医学中心或数据库[2]。
2、在八年制医学生中开展循证医学教育的必要性
循证医学是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。EBM通过大样本、多中心、随机分组对照的临床试验，系统观察并综合评价临床疗效、预后结果、成本效益、风险指数等终点指标，制定正确的治疗方案，为患者提供经济、高校的医疗服务、因此现代医学教育必须改革传统教学概念，引出EBM的理论和方法，才能全面提高医学教育质量和水平，培养高素质医学人才。同时循证医学模式的提出，从根本上实现了从生物医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，这种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，医学教育必须顺应这一趋势[3，4]。
八年制医学生作为未来的高端医学人才，我们更需早期将循证医学方法引入教学实践。因此在临床教学中，我们在强调临床经验的同时，注意让学生留意经验医学可能存在的一些弊端，例如：时间的滞后性、病人的特殊性等等，带领他们通过专门的循证医学期刊、数据库，网络资源查找最佳证据，汲取新的知识，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从知识的被动接受转变为学习的设计者和主动参与者。引发学生的创新精神、提高学生创新能力，最终将经验医学和系统知识很好地结合指导临床实践。将循证医学引入医学临床教育，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义[5，6]。
3、循证医学在八年制临床骨科教学中的应用
我院承担了第一批临床医学八年制骨科教学任务，结合既往其他学制和研究生教学实践经验，我们在临床医学八年制不同教学阶段，循序渐进地开展EBM教学。临床医学八年制学生骨科教学大体可分为三个阶段：第一阶段，临床课程教学阶段;第二阶段，临床实习节段;第三阶段，二级学科转向学习节段。每一阶段学习任务和特点完全不同，在开展循证医学教学的同时，要避免盲目跟风而导致医学生对新的教学模式产生畏惧和抵触情绪。
第一阶段，在完成骨科教学常规教学任务，使医学生对骨科有了初步了解之后，拟选择一种常见疾病的某一种治疗方法开展循证医学教学，例如“髌骨骨折石膏外固定保守治疗的疗效分析”。在小班课开课前1周，布置教学目标，组织并指导学生利用PubMED、EMBASE、Cochrance图书馆、中国医学全文数据库等在线数据库收集资料。利用小班课组织学生进行讨论，最后由教师进行归纳和点评，增加学生对骨科学习的兴趣，初步了解循证医学对骨科学科发展的影响，并初步掌握循证医学的学习方法。初步实现“要我学”向“我要学”的转变。
第二阶段，骨科实习时间为8周，实习开始时结合临床典型病例，推荐研究目标，如“下腰痛患者保守治疗和外科手术治疗的疗效差异”，组织学生查阅相关文献。每两周开展小组讨论一次，以学生为主体，开展“下腰痛患者的病因、治疗方法、疗效评价”等专题讨论，并组织学生对目前临床对下腰痛治疗的现状进行点评，让学生进一步深入了解循证医学对骨科疾病诊治的意义，掌握一定的循证医学方法，学会辩证地看待理论和实践的异同。
第三阶段，对二级学科定向为骨科专业的学生充分开展循证医学指导，在结合自身临床实践经验和文献阅读分析的基础上，提出问题，拟定研究课题，撰写循证医学论文。让学生全面掌握循证医学的思维方法，掌握独立发现问题、解决问题的方法，实现“自我教育的'目标”。
大部分临床八年制学生要经历前两个阶段的骨科教学过程，因此应将教学重点放在这两个阶段。通过不同阶段，循序渐进地开展循证医学指导下的骨科学理论和技能学习，使临床医学八年制学生从被动学习变成主动学习，全面提高骨科学习的兴趣。
4、将循证医学引入骨科教学的体会
根据近几年在实际教学工作中的体会，我们认为要将循证医学更好地应用于骨科教学，应注意以下几点：
(1)教师应当做好充分准备，以便能准确的解决学生的疑难问题;
(2)选择的评价资料应该是工作中 经常遇到且重要的问题，特别是有争议且目前尚未统一认识的问题;
(3)文献评价的原则是尽可能简明、扼要;
(4)创造必要条件，指导学生使用医学数据库，确定检索关键词，使研究证据的查寻方便、简捷
(5)引导学生将患者的实际情况与摹础研究成果有机结合，对于研究成果能否用于具体患者应该慎重决定;
(6)应让学生明确，循证医学是从群体角度出发指导个体的医疗实践，但并不排斥个体医学经验的积累，医学权威专家有着丰富的临床经验，对指导骨科诊治仍有积极意义。
总之，临床医学八年制学生是我国未来医学领域的骨干力量，在其教学过程中应用EBM教学模式，重视培养EBM思维，必将提高他们的学习兴趣，培养他们独立分析问题、解决问题的能力以及创新思维，使他们未来能够不断用新的知识武装自己，更加合理、有效地解决我国医学领域面临的实际问题。
参考文献：
[1] Sacket DL， Rosenberg WMC， Gray JAM， et al. Evidence based medicine： what it is and what it isn’t [J]BMJ，
[2] 张鸣明，李幼平，刘鸣. Cochrance协作网与询证医学[J]. 医学与哲学，，26(8)：46
[3] Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence – based medicine to medical students[J] Med Teach， ，25：202
[4] Ismach RB. Teaching evidence – based medicine to medical students [J] Acad Emerg Med， ，11(12)：6
[5] 伍文星，杨彬. 创新八年制教学管理，培养高层次医学人才[J]医学教育探索，，7(5)：455-457.
[6] 聂小蒙，徐晓璐. 临床医学八年制教学中开展询证医学教育的探讨[J]. 西北医学教育，，17(3)：460-461.
循证医学在康复临床教学中的应用论文
临床实习是康复治疗技术专业学生从事临床工作的必经之路，学生应该在实践中学会如何去认识病人的真实情况，然后提供一个合理的解决方案，利用所学知识解决临床实际问题。多年来我们在临床实习教学中一直延续着将疾病分解加以讲授，以“教师教”为核心。但是随着新知识新技术的迅速发展，加之临床疾病的复杂性和多变性，教师工作精力和时间的有限性，往往教学双方竭尽全力，而教学效果不佳。自上世纪90年代，循证医学被引入临床的同时，也为医学教育提供了新的教学模式，对培养高素质医学人才提供了途径和方法。我们在临床康复实习中引入循证医学的概念和模式，取得了良好的效果，现报道如下。
一、对象与方法
1.对象
选取6月至4月期间在康复科进行临床实习的两届专科生共74名，其中20参加实习的学生（32名）采用传统教学方法，作为对照组。参加实习的学生（42名）采用循证医学授课方法，作为实验组。两组学生在性别、年龄等基本资料相比较见表1，差异不显著，无统计学意义（P＞0.05）。两组学生均已完成两年的康复医学基础学习，各科成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。
2.方法
两组学生的授课学时，授课内容均相同，教学时间均为2个月。对照组采取传统医学教学模式，以教师讲授为主，之后进行自我练习和实践。实验组采用以问题为中心的循证医学教学模式。每四人为一小组，共管一位病人，进行病例的临床观察及康复评估，在此基础上提出临床实际问题，要求学生在2周后上交文献报告。教师进行小结,以达到帮助学生理顺文献查找的思路及文字组织,评价文献的临床价值,并重点针对同种疾病的不同看法展开讨论,激发学生更进一步的探索。两组学生在课程结束后均接受问卷调查以及考核。
3.教学效果观察指标
学期结束时用难度系数相同的试卷进行理论闭卷考试，考试题以主观问答题为主，对临床常见疾病进行分析，制定合理康复评估和训练方案；以相同标准对学生进行临床病例分析及临床技能考核，各项评分均为100份。同时在课程结束后，设计问卷，调查内容包括所接受教学模式对教学效果评价、对学习能力培养以及学习兴趣提高帮助等，问卷回收率达100%。
4.统计学方法
用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，成绩采用均数（x-±s）表示，t检验，学生对教学模式的态度调查采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组学生成绩比较见两组在论述、技能和总成绩比较结果显示：传统组和循证组成绩差异明显，具有统计学意义（P<0.01）
2.两组组学生问卷调查结果问卷对教学模式是否能促进实习、提高学习兴趣、提高语言表达、提高临床技能等方面进行了调查，结果显示，在提高学习兴趣、开拓创新能力提高、学习方法培养等方面循证教学组明显优于传统教学组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
三、讨论
循证医学是近十多年来形成的以最佳科研为依据、基于科学的'最佳证据为临床指导的现代新型医学模式。利用循证医学的临床思维方法确定康复临床实习训练路径的教学模式和课程模式改革，证明能够弥补传统教学中学生主动解决问题能力不强等问题，从单纯的知识传授转变为学习方法培养，从而实现学生终身自我教育的可持续发展目标，对树立正确的医学观以及今后临床实践行为的规范具有重要意义。通过研究，我们认为将循证医学临床思维模式引入康复治疗技术专科教育的实践环节中是十分必要的，原因如下。
1.循证医学是专科生形成可持续发展能力的必要途径
康复治疗技术专科教育学制是3年，其中两年在校学习时间和一年的临床实践时间，而目前本科康复治疗技术专业是四年制教育，两类教育教学内容相同。这使得专科教育学生存在知识内容压缩，各科知识整合应用能力较差，临床思考模式等都无时间培养。临床实践中自我学习能力较强者则有所收获，而自制能力以及学习能力较差者则流于实习形式，临床可持续发展能力差，工作后的转岗现象较严重。循证医学发现问题，搜集证据，制定临床决策的思维过程使得学生得到了良好临床素质的培养，提高自我教育能力，提高专科生的临床可持续发展能力。
2.提高学生对康复治疗技术实习的兴趣
康复治疗技术是一门专业性和实践性很强的学科，专业内容复杂，临床症状多变。传统实习中我们采用学生分散跟随临床带教老师学习。临床工作的复杂多变性往往使得带教老师在繁忙时有时会疏忽学生，自学能力较差者则无所适从，自觉实习无意义，脱岗开小差。本研究表明，通过循证教学模式，学生掌握正确的临床思维模式，即使在带教老师繁忙时，仍可以实现自我学习，寻找问题，事后与老师进行讨论，学习的互动性和主动性增强，使学生有的放矢，明显增加了临床学习兴趣。同时调查显示临床带教老师认为该形式在提高学生的自我学习主动性时减轻了临床带教工作，教学相长，紧密了师生关系，教学效果优于传统教学，使得康复临床实习实现了良性循环。
医学职称论文选题方法指导
首先是选题。周所周知，良好的选题是成功的第一步和最关键的一步。
1)论文的作者要先积累资料、选题、查新，最后确认选题。这一步如果做好，也就成功了一半。而后进入设计、实施、再查新、总结写作就会容易得多了。
2)平时注重积累自己的实践资料。在日常的工作中，注意观察并记录自己经手的基础实验过程和数据的所有临床资料，当量积累到一定程度时就可以进行整理、归纳，这样能很容易提出新问题。例如可以选择实践中遭遇的难点，设计出带有普遍指导意义的实用的课题。
3)持久并系统地收集资料、查阅文献能够帮助你选题无忧。要坚持跟踪和了解国内外对类似选题的研究动向和最新的进展情况，并深入做好资料的积累工作。只有精通所从事的专业的国内外进展情况，才能得到一些有价值的选题。例如选择新近的发展较快的'而尚未被熟悉和重视的新颖和前沿的课题。
4)在文献缝里找选题，比如通过文献启发选题，通过阅读与检索文献来寻找其所在科学领域的空白点。
5)从多学科的融合中提出新的问题来，并选出新的方向，即从学科的边缘交叉区域进行选题。
6)移植其他学科领域的新成果、新技术、新方向以进行应用，是科研选题的重要方法之一。
7)从学术争论中选择课题：参加各种学术性会议、讲座和疑难病例讨论等是选题的极好机会。
8)在一些国家题目中选题，包括国外的公开选题。
用循证医学思想指导非预防医学专业的卫生学教论文
循证医学（evidenct-basedmedicine.EBM)是近年来医学领域中迅速发展起来的一门新学科。20世纪80年代以来，其基本思想和理论很快被全球医学界接受和应用。用循证医学的观点来指导卫生学教学工作，是预防医学教育中亟待开展的工作之一。这在生物医学与信息学飞速发展的今天，显得尤为必要。
1循证医学的基本理论
1.1循证医学（EBM)的含义——遵循证据的医学
1992年加拿大麦克玛斯特大学著名临床流行病学家Davidsackett教授将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合在一起，制定出适合该患者的治疗措施'由此可见，循证医学的核心就是:在医疗决策中将最好的研究证据、个人的临床经验和技能、患者的价值和愿望相结合。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和和发展。循证医学同样重视基础知识、临床经验和技能及专家意见，但更关心的是大范围内的人群情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长、治疗的经济和社会效益。它倡导的基本思想充分体现了现代医学的科学性、先进性和系统性要求。
1.2循证医学的证据
目前国际公认的最科学可靠的研究证据来源于设计合理、方法严谨的随机对照试验（randomizedcontroliedtrialRCT)和对这些研究所进行的系统评价（systemicreview，SR)或Meta分析结果。由于这些证据通常经过严格的评价方法筛选，故被认为是评价医学研究的金标准。
1.3循证医学证据的质量及可靠程度的分级I级证据:按照特定病种的特定疗法搜集的所有质量可靠的随机对照试验结果所做的系统评价(SR)或Mate分析。可靠性最高，可作为金标准。
II级证据；单个样本量足够的随机对照试验结果（RCT)
111级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
IV级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较低。
V级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。
1.4循证医学的实施步骤
在获取以上证据后，医学工作者可从5个方面进行循证医学的临床实践:
①提出临床实践中需要解决的问题;
②高效全面地寻求和搜集解决问题的最好科学证据；
③对所得到证据的真实性和可靠性进行严格评价，并将评价用于临床实践;
④根据医生临床经验和病人的愿望要求，结合评价结果制定最佳的治疗方案;
⑤对进行的临床实践做出后效评价。
2.循证医学在预防医学教育中的新理念
医学教育的根本目的就是要培养高素质的医学人才。要达到这一目的就必须提高教学质量，这要求：作为教学主体的教师不但要在改进教学方法和教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下工夫，重视向学生传播先进的学习方法;作为教学客体的学生不但要掌握基本知识、技能和理论，更要掌握先进的科学思想。
循证医学教育模式与传统的医学教育模式相比，其最大的不同在对于前者更注重学生创新精神和解决实际问题的能力，更强调的是提高学生自我学习及终身学习的意识。其在预防医学教育中的实践具体体现在四个方面:
①从传播知识转变为教会学习。传统教育重在知识灌输，而适应现代医学需要的循证医学教育则重在能力的培养，即要教会学生如何学习，使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者;
②变死学为巧学。在传统医学教育模式影响下，学生养成了尽量多吸收知识的习惯，对预防医学知识学习主要表现为记忆的过程。然而预防医学知识具有无限性，知识的爆炸及人类对环境的改造、利用及破坏，使我们不可能预见到所有环境因素对徤康的影响，那么在有限的时间和无限的知识中，变死学为巧学，以实现学习的最优化，才能在今后的医疗实践中更好地运用所学到的知识为人民服务;
③从被动接受转为主动求索。在教学中要努力营造出教学互动的课堂气氛，改变学生在学习过程中的被动地位。用问题或病例来激发学生的求知的积极性和创造性，从而使整个学习过程由获取知识转变为对知识的探究;
④从短期“充电”转变为终身教育。随着现代医学的发展，医学知识的更新和扩容速度越来越快。统计资料显示，全世界每年有200余万篇医学和生物学论著发表在大约25000余种生物医学杂志上，而且还在以每年6.7%的速度增长。在这个知识日新月异的时代，医学教育的目标不再停留在只满足于知识的传递，而是要传授获取知识的途径和方法，培养学生不断学习的习惯和能力，从传统医学教育模式的短期“充电”转变为终身教育。
3.循证医学理论在卫生学教学中的应用
卫生学作为面向临床医学专业开设的一门预防医学课程，长期以来一直存在着教与学的矛盾。一方面学生认为卫生学内容与自己所学的专业关系不大，因而没有学习兴趣。另一方面，由于疾病谱的变化和医学模式的转变，又要求对临床医学生加强预防医学知识的教育。如何激发学生兴趣，营造一种能全面提高学生综合素质的教学环境，一直是卫生学教学工作探讨的重要课题。
循证医学的教育模式强调的是以“问题”为基础的自我教育式学习方法，即问题（病例）学习”方式，这种方式更注重于对学生解决实际问题能力的培养,更有利于提高学生学习的主动性。其在卫生学教学实践过程中的具体步骤是:
①通过对病人或环境问题的发现，提出与环境因素的识别和诊断、有关的病因、疾病控制与处理、预防和干预措施、卫生决策的制定等方面需要解决的问题;
②按照解决问题的需要检索现有的.相关证据；
③根据临床流行病学和循证医学评价文献价值的原则，严格评价研究证据的真实性和实际价值;
④运用研究证据并结合所学到的有关预防医学知识及社区、人群、病人的选择来指导卫生医疗决策;
⑤评价这些决策或干预措施的效果和效益。
预防医学是研究和探讨环境因素与徤康关系的一门学科。循证医学的宗旨之一就在于不断寻找和探索环境致病因素与徤康相关性的最佳证据，从而指导和评价现行的医疗和预防工作，为疾病预防提供金标准。因此，在卫生学教学中可以通过环境问题的提出或典型病案的导入，激发学生的求知欲和学习兴趣。然后结合教材讲述解决这些问题所需要获取的证据、获取证据的手段和途径等以及如何利用所获的证据结合人群、地区及教材中有关专业知识来指导我们的预防医学实践。比如:在学习“生活环境与徤康”一章时，通过某地重金属废渣的随意堆放，造成土壤及水体污染而致使当地许多居民出现急性中毒的典型案例，进行循证医学教育模式的实践。即：
①问题——引起中毒疾病的原因？环境中该毒物的来源？进入体内的可能途径？毒作用机制？对病人如何进行治疗和处理？
②收集有关证据的途径和方法（教材的理论知识;文献的检索和大样板随机对照的环境流行病学调查）。
③对证据的真实性和准确性进行评价和判断。
④提出可能的环境致病因素，并根据其对徤康影响的机制、在人群中的分布情况、与环境中其他因素的相互作用、对当地经济发展、人民生活水平及周围环境、生物种群的近远期影响等方面制定科学可靠的预防干预措施。
由于环境因素的复杂性、多样性、多变性和不可预见性，必然引起环境因素导致的疾病在疾病谱中的位置将会越来越重要。因此，在临床医学专业卫生学教学中引进循证的思维方式，引导学生主动发现和处理临床医疗实践中可能遇到的各种预防医学问题，对激发学生学习积极性、提高处理和解决问题的能力具有非常重要的意义。
以“捷径”为话题的作文写作的方法指导
【文题设计】
阅读下面的材料．根据要求作文：
I．一次，爱迪生i．kVh手测量一只灯泡的体积。这位擅长数学的'助手左量右测，在纸上列出了一堆繁琐的计算公式。爱迪生见此，拿过灯泡，用水灌满后l例入量杯，轻而易举便测出了灯泡的体积。、l2．《伊索寓言》讲了这样一则故事：农夫和他的I妻子有一只母鸡．每天要下一只金蛋。他们想，母鸡的肚子里一定装满了金子吧。农夫就将母鸡杀了，结果发现，这只母鸡与其他母鸡毫无不同之处。肚子里一点金子也没有。
现实生活中，确实存有一些“捷径”。帮助我们更好地解决问题，达到目的。然而，像农夫这样的思维方式，在我们的生活中也并不少见。对此，你有相关的见闻、体验、经历或认识吗？
请以“捷径”为话题，写一篇作文。所写内容必须在这个话题范围之内。
注意：
①立意自定；
②文体自选；
③题目自拟：
④不少于800字。
【写前指导】
所谓捷径，是指走路时的近路，常用来比喻能较快地达到目的的巧妙手段或方法。
捷径，往往是由前人通过无数次不厌其烦的实践。加上长期积累的经验．才找到的一种解决方法的简便形式。
学习的捷径就是讲究方法；引进先进的技术手段是发展生产力的捷径；强化体制是提高效率的捷径。
捷径往往被人误解，被人利用。有人把投机取巧当作捷径；有人把制似售似当作生财捷径；有人把不做实事，做表面文章，虚报成绩．送红包等当作升官的捷径……这样的捷径只能让人走上歪路，斜路，最终害了自己。
高三历史怎样在复习中得到最大提高
加强基础知识
近年来，高考试题对能力的要求大大提高，但依然不可忽视基础知识，因为《考试说明》中所确定的任何一项能力都是建立在基础知识之上的。能力就是对基础知识的运用。任何高层次的理论说明都是以基础知识为依托的。因此，必须加强基础知识的学习，采取各种方式熟记基础知识，把课本上的知识要点尽可能准确无误地记忆在头脑中，从而获得大量足够的感性认识，以便在考试时根据所学知识对试题进行分析，使所学知识升华到理性认识的高度，得出正确答案并进行高层次的理论说明与阐释。
重视培养思维能力
近年来，历史高考命题淡化了纯知识、纯记忆的内容。能力考查题特别是思维能力考查题的比例上升，很大一部分都无法从课本上找到现成答案，就连多项选择题的备选项目也不再是过去那种对课文的机械照搬，而是提供了全新的结论或表述，其命题原则就是立足于对教材基本知识内在本质的揭示。这样只靠熟记基础知识是远远不够的，必须提高学生的思维能力。在平时的复习中，应有针对性地对一些历史问题、历史事件设问，并作出简繁适当的回答。特别对那些立意很好的问题，可以进行再设计，并从多种不同的角度提出问题，让学生自己去重新组织、归纳、整理，充分调动起学生的发散性思维，其间教师应给予适当的指导。
目前高考中几种题型的解题方法
选择题 这种题型的测试功能主要是再认、再现历史知识，以及阅读理解历史材料，运用辩证唯物主义和历史唯物主义的基本观点分析历史现象和历史事件的本质，得出正确选项。对于前者可采用肯定法，后者则可通过仔细阅读法去伪存真，去粗取精，采用肯定和排除法找到正确选项。
材料题 这类题型的测试功能几乎包括了《考试说明》中各项能力要求的全部，是全面展示考生思维能力的一种题型，解答这种试题首先是审视所给材料及所提问题;其次是分析材料，根据设问要求对材料进行去粗取精、由表及里的整理，从中提炼出观点或最大限度地选取材料中的有效信息来支持特定论点(一般的是以教材观点为准);最后，科学、准确、完整地做出答案，并做到既简明扼要又逻辑严谨。
小论文 这一题型的测试功能主要是考查学生再认再现历史、历史阐释、文字表达等综合能力。同样属对思维能力要求很高的综合题型。论文题有的属于大跨度、高概括的叙述型，有的属于小切口、深挖掘的分析型，还有比较、评述等。无论什么样的论文题，首先必须正确审题，找到主干，抓住关键字词，弄清限制条件，明确论述项目和对象。对叙述型强调进行系统的归纳并得出正确结论;对分析型要注意分析历史事件的原因、特点、性质、作用、结果、教训等;对比较型则应先弄清题目的比项，而后将比项双方的史实进行归类、提炼、分析，得出结论;对评述型的解答，应该依据历史唯物主义的观点，并根据当时的历史条件进行实事求是的评价，叙述和评论有机地结合起来，既可先叙后评，也可夹叙夹评，评从述出。除此，在写作时，必须紧紧围绕历史学科的特点：“史论结合，论从史出”，切忌空发议论。
加强基础知识近年来，高考试题对能力的要求大大提高，但依然不可忽视基础知识，因为《考试说明》中所确定的任何一项能力都是建立在基础知识之上的。以下是学习啦小编为大家编辑的历史学习方法文章，仅供考生参考，欢迎大家阅读!
以考试说明为指导 高三历史如何复习与高考?
近年来，历史高考试题在考查学生运用知识和能力的要求方面同过去相比有了明显提高，这给中学历史教学与复习提出了更高的要求。怎样才能在高三阶段这有限的时间里完成教学与复习呢?我的看法与做法是
用足用好教材
高考试题虽不是教材的再现、重复、翻版，但也不是脱离教材去另搞一套，而是以教材为基础、为依据的，因此，首先必须用足用好教材。这里所说的用足教材就是要根据每年的《考试说明》所确定的每一个纲目顺序，在依据教材进行教学与复习时，逐个展开，一一覆盖。教师的视线要扫描到教材的每一个角落，不留任何死角，给每一个知识点以应有重视和位置。
所谓用好教材，就是把握好教材当中哪些是主要的，哪些是较为重要的;哪些是属于一般过程，哪些又是属于辅助性的。对于这些问题，教师必须做到心中有数;对于不同档次的内容，采用不同的教学方法，如对中国古代各时期的政治、经济民族关系、对外关系、中国近现代的主要矛盾等内容和世界史中各主要国家之间错综复杂的关系等内容，教师要拓宽深化，给学生提供一片展开想象的自由天地;对于重要的生产力与生产关系的作用，经济基础与上层建筑的关系，个人在历史上的作用等内容则应在加强理解、综合能力方面给以指导。
属于一般过程的内容如英、法等国资产阶级革命，中国近代史中的鸦片战争、中日甲午战争等要能做到把握脉络，线条清晰;而对辅助性的内容则可三言两语一带而过，使学生分清轻重主次。
以《考试说明》为指导
《考试说明》是高考的重要的指导用书，因此，作为一名高三历史教师，除了讲好讲透教材每章节内容外，还必须认真研究《考试说明》，从《说明》中了解考试内容、范围和要求，掌握培养学生能力的要求，从而将培养目标自觉地贯穿于教学与复习之中，以适应当前历史高考改革对能力的要求，使学生准确理解各项能力要求的实质和水平层次;从《说明》中把握考试形式，选择一些能充分展示考生能力、适于选拔人才的新、活题型对学生进行严格训练。
科学指导学生
高三毕业复习的时间是很短的。怎样合理、科学地利用这有限的时间进行教学与复习呢?我认为将复习分为三个阶段进行较为合理有利。
第一阶段复习式的新教学，时间安排在高三前期。这一阶段，教师引导学生进行系统的复习与练习，其中《中国历史》既可按专题讲，也可突破教材的章节按时期讲。总之，不能遗漏重要的知识点，特别要注意《考试说明》中已明确了的那些知识点。对《世界历史》可用滚雪球式的方法讲述和复习，即一面讲新知识，一面复习、考查旧知识，加强对过去所学知识的巩固。除按此方式进行教学与复习外，在这一阶段的复习中还应按单元进行小综合训练，力求横中有纵，以达到培养学生全面分析问题的能力。
第二阶段专题知识结构教学，时间安排在高三第二学期的四月至五月中旬。在这一阶段中，专题复习与综合练习相结合，达到纵中有横，实现纵横交错，经纬沟通。这时，教师可将前面所学知识列成专题进行讲述式复习，把分散在学生头脑中的知识点组合成一个个知识群，连缀成一条条有头有尾的知识链，进而编织成一张疏而不漏的知识网。
在这里，历史专题的划分宜粗线条、粗框架，而不宜细碎、零散。如中国古代史一般划分为政治、经济、文化、民族关系等几条线索，中国现代史则可划分为：帝国主义列强的侵华史，中国人民抗争史，中国各阶级的探索史和中国资本主义发展史。而将世界近现代史划分为资本主义发展史、国际共产主义运动史、民族解放斗争史、各主要资本主义国家国别史及国际关系史等几个专题即可。同时，在这一阶段注意培养学生的思维能力，即教会学生运用知识。
第三阶段综合及重点内容的教学，时间安排在高三第二学期末，即五月中旬至六月中旬。这一阶段的教学与复习既要有一定的跨度，又要有一定的广度和深度，把学生的学习兴趣充分地调动起来，形成复习迎考的最佳心理状态。以《考试说明》要求为准，精选一些模拟套题和思维性较强的问答题组织学生进行练习，使学生达到离开教材模式完成重新组合知识，创设一种新的历史情景的能力。在这一阶段还要对学生加强培养对问题做出完整准确表述的能力。
★ 写作的方法指导
★ 政治解题方法指导
