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脾保留手术治疗创伤性脾破裂的临床探讨
[摘要]目的分析脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效。方法选取该院6月-6月收治的创伤性脾破裂患者，共计56例，分为两组，各28例，对照组进行脾切除手术，研究组进行脾保留手术。结果研究组临床有效率为92.86%，对照组临床有效率为78.57%;术后并发症发生率研究组为10.71%、对照组为28.57%。结论脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效显著，恢复快，并发症少，在患者伤情允许情况下优先选择脾保留术。
[关键词]脾保留手术;脾切除手术;创伤性脾破裂
创伤性脾破裂属于临床外科常见病和多发病，主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激症，严重时还会导致失血性休克，对患者的生命安全造成威胁。基于创伤性脾破裂的危重性，大多数患者都需要行急诊手术治疗，争分夺秒进行抢救，才能尽可能地挽救患者生命，促进身体恢复。该院于206月-206月收治的创伤性脾破裂患者，治疗时也是遵循“保命第一，保脾第二”的.原则，手术方式主要分脾保留术与脾切除术两种，现对患者的治疗效果作如下报道，以供参考。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选择该院年6月-年6月收治的创伤性脾破裂患者，共计56例，根据手术方式分为两组。对照组28例，男女比例17：11，年龄22～71岁，平均年龄(48±5.72)岁;脾损伤分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。研究组28例，男女比例19：9，年龄20～74年，平均年龄(50 +7.08)岁;脾损伤分级：I级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。两组患者均在受伤后30 min～16 h内就诊，且两组在临床一般资料中比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组行脾切除术治疗：脾切除术主要针对脾损伤严重、出血不止的患者，入院后均立即进行手术。行左旁中线切口，充分暴露脾脏，切除仝脾，然后剥除脾被膜，切成薄片后移植在大网膜边缘，作U形后反折同定。
研究组患者行脾保留术治疗：评估患者的脾破裂情况，选择合理的麻醉方式及体位，然后使用牵拉器，充分暴露术野。针对病情诊断尚未明确者，先行腹部纵切口，待仔细探查后再给予相对的保脾治疗措施;针对已明确诊断者，均行左肋缘下斜切口或左上腹直肌切口，然后行保脾手术;针对术野暴露不够充分者，还应该补加左横切口，以方便手术操作。切口操作完成之后，将脾脏进行游离，进行脾结肠韧带及脾肾韧带切口，选择在Cerota's筋膜进行浅面分离，然后迅速游离脾脏并将其托出体外。将脾脏内积血吸净、止血，控制脾蒂出血，同时评估患者脾脏损伤的严重程度及脾脏生命力，确定脾保留手术方式。针对I级脾损伤者，使用生物蛋白胶喷洒，并应用凝胶海绵进行压迫止血;针对Ⅱ～Ⅲ级脾损伤者，将脾脏游离并托出体外后，根据患者脾脏的损伤程度给予脾动脉栓塞术、脾节段切除术或脾修补术进行治疗;针对Ⅳ级脾损伤患者，先观察其是否适合保脾手术，在强调患者生命安全的前提下先行脾保留术治疗，若病情实在太过严重，脾保留术兀法保证患者生命，则需立即中转脾切除手术。
两组患者于术后均常规放置引流管引流，术后给予常规抗生素抗感染治疗，同时加强对患者各方面护理，以促进手术治疗效果，加快患者恢复。
1.3 评定标准
对两组患者的临床疗效、血红蛋白恢复时间、住院时间、术后并发症发生率等指标进行统计。疗效评定为显效：脾破裂完全治愈，未出现感染、出血、肠梗阻等并发症;有效：脾破裂损伤基本恢复，或脾破裂损伤经治疗后恢复至I级，有少量出血，无明显感染、肠梗阻等并发症;无效：手术治疗后脾破裂损伤仍在Ⅱ级或以上，或出现严重并发症，或因病势过重死亡。
1.4 统计方法
数据资料均是用SPSS 19.0统计学软件进行统计、分析与处理，计量资料用(x±s)表示，采用f检验，计数资料用X?检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者临床疗效比较
研究组行脾保留术患者中，有4例因伤势过重最终转行脾切除术，对两组患者的临床治疗效果进行观察分析，研究组治疗总有效率明显优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表1。
2.2 两组术后血红蛋白水平恢复时间与住院时间比较
研究组患者术后血红蛋白水平恢复时间、住院时间明显短于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表2。
2.3 两组并发症发生情况比较
研究组并发症发生率10.71%，明显低于对照组并发症发生率28.57%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表3。
三、讨论
通过该次研究可见，脾保留手治疗创伤性脾破裂的疗效显著，与脾切除术相比，前者的临床显效率明显优于后者，且血红蛋白水平恢复时间、住院时间也小于后者，这与苗茁、杜记国等人的临床实践资料也比较相符，由此也突显出了脾保留手术的优势，提示脾保留手术治疗创伤性脾破裂的可行性与有效性。对我院脾切除术与脾保留术治疗创伤性脾破裂的临床资料进行总结，同时借鉴其他学者的研究成果，对两种手术方式治疗脾破裂的整体疗效进行分析。单从临床疗效方面来看，患者行脾切除术治疗后，由于脾脏的缺失，很容易引起贫血，导致使免疫功能继发性缺陷，增加手术感染风险，进而影响术后切口愈合，不利于术后恢复。基于脾切除术存在一定的缺陷，在创伤性脾破裂的临床治疗中，国内外专家学者便也越来越青睐脾保留手术对创伤性脾破裂的治疗。
随着医学界对脾脏功能认识的深入及脾脏局部解剖的研究，人们也逐渐意识到保留脾脏功能的重要性和保脾手术治疗脾创伤的可能性。对创伤性脾破裂患者行保脾手术治疗，可以尽可能地保证患者的储血、造血、滤血、内分泌等功能正常，同时还可有效降低凶险性感染的发生，为患者今后的生活质量打好基础。因此，近年来外科医生在创伤性脾破裂治疗方面多已形成了“保脾”的概念，并确立了“保命第一，保脾第二”的手术原则。而该院通过多年来的实践经验认为，保脾手术多适用于创伤性脾损伤在Ⅱ～Ⅲ级的患者，Ⅳ级脾损伤患者由于伤势过重，若是保脾术无法顺利实施情况下，最好还是遵循“保命第一”的原则选择脾切除手术，这一观点，与鲁武伟、徐伟等人的研究成果也比较相符。
综上，针对创伤性脾破裂患者，若损伤程度不是十分严重，需在充分掌握适应症的基础上，优先考虑脾保留手术治疗，以便最大程度地保留患者器官功能。因此，脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效显著，具有较高的临床推广价值。
外伤性脾破裂的治疗
外伤性脾破裂的治疗【1】
【关键词】 外伤;脾破裂;治疗
腹部外伤是临床上常见的急腹症，在腹部闭合性损伤时，腹腔实质性器官的损伤以外伤性脾破裂最为多见。
如诊治不及时易造成严重后果。
我院自至今，收治外伤性脾破裂128例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组外伤性脾破裂128例，为我院201月至12月收治的，男89例，女39例，年龄12～69(平均43)岁。
致伤原因：交通事故62例，坠落伤31例，撞击伤28例，挤压伤4例，刺伤3例。
受伤就诊时间：30min内就诊31例，30min～1h内16例，1～4h内39例，4～12h内37例，12～36h内5例：脾损伤部位和程度：脾上极45例，脾下极48例，脾门损伤16例，上、下极均损伤19例。
破裂程度根据9月第六界国际脾脏外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤程度分级标准”[1]，I级35例，Ⅱ级32例，Ⅲ级45例，Ⅳ级16例。
1.2 合并伤
除腹部软组织损伤外，有合并伤63例，其中肝破裂6例，胰腺损伤9例，肾挫裂伤、腹膜后血肿5例，胃肠道挫裂伤10例，四肢骨折7例，颅脑损伤4例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)22例。
1.3 治疗方法
本组手术治疗115例，非手术治疗13例。
手术方式：单纯脾切除92例，其中12例施行了自体脾组织移植;脾脏部分切除9例;粘合胶加大网膜覆盖14例。
2 结果
本组治愈126例，死亡2例。
其2例均合并肝脏、胰腺严重损伤，失血严重，术后多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断
外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断。
依据患者有胸腹、背部外伤史及阳性体征，结合诊断性腹腔穿刺，辅助检查B超、CT等检查多可明确诊断。
3.2 非手术治疗
近年来对成人创伤性脾破裂行非手术治疗取得了良好的效果[2]，本组治疗严格遵循以下指征：①受伤部位较明确，临床症状相对较轻，除外空腔脏器破裂。
②生命体征稳定，影像B超检查提示脾破裂I级，估计失血量在600～700ml以内，动态观察B超腹腔积血无明显增加，脾破裂大小、范围无扩大。
③绝对卧床休息，禁食水。
④非手术治疗过程动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度。
⑤反复查体，排除空腔脏器破裂。
⑥伤后3天内每天查1～2次血红蛋白和血球压积。
⑦做好随时可能手术治疗的准备，若输血超过400～600ml，应用止血药物和输液治疗，一旦血压下降，脉搏加快、尿量减少或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，应立即中转手术治疗。
此外，对合并伤也应积极的给予相应的处理。
3.3 手术治疗
对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一的基本原则，保脾第二[3]，不能一味勉强施行保脾手术，以免危及患者生命安全。
对以下情况需采取脾切除术：脾损伤短期内即出现休克症状生命危急，如脾蒂断裂，脾动脉主干破裂，严重而广泛撕裂伤等;开放性脾破裂;年龄较大，超过55岁;合并有腹腔内空腔脏器破裂;合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤，如施行保脾手术可能延误其他伤情救治;对保脾手术掌握不熟练。
保脾手术方式的适应证与术式选择：保脾手术种类较多，任何一种术式都不可能适用于所有的患者，需根据具体的病情和条件加以选择。
粘合止血术：对单纯性、闭合性I度脾破裂，先用手压迫控制出血，清除血块，拭净创面血液，显露受伤部分，表浅的损伤用快速ZT胶涂抹，裂口用纤维蛋白结合剂注入，再用手压迫5 min，如继续出血，可重复适用。
脾破裂缝合修补术：对单纯性、闭合性I度损伤，少数Ⅱ度损伤，特别是线性损伤，伤口较深的，可直接缝合止血，也可先用止血纱布、止血海绵或带蒂大网膜填塞后再缝合。
如缝合后伤口仍出血，可行相应叶或段脾动脉结扎术。
脾部分切除术：对Ⅱ、Ⅲ度脾损伤，先结扎损伤部位的脾叶、段动脉，切除失活、脱落的脾组织，残留端U形交锁缝合，表面用大网膜包裹，在脾窝处放乳胶管引流。
小儿脾外伤的处理：保留性脾手术年龄越小越优先选择，因患者切脾年龄与手术后各种感染性并发症的发生率有密切关系。
儿童切脾后，OPSI发生率在5%左右，比普通儿童发生严重感染者高58倍，且年龄越小，发生率也越高，而成人切脾后，OPSI的发生率在1%左右[4]。
因此儿童尽量选用保脾手术或非手术治疗。
自体脾移植术：自体脾移植要发挥其功能，必须要有正常的脾解剖组织结构，有足够的血容量通过脾脏，移植组织要在原有1/3以上，取脾组织切成薄片，剥除被膜，提出大网膜，展平后于前叶无血管区开一小孔，将脾组织平铺于大网膜血管丰富处，用小针细线固定。
【参考文献】
[1]乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的`意义[J].腹部外科，,14(4)：197-198.
[2]李春玲，袁庆忠.外伤性脾破裂17例保脾术体会[J].工企医刊，2001,14(3)：18.
[3]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志，1988,68(11)：603-604.
[4]Resemde V，PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].,44(5)：933.
外伤性脾破裂的治疗体会【2】
摘 要 目的：总结外伤性脾破裂的治疗方法与经验。
方法：对我院～外伤性脾破裂43例患者资料进行回顾性分析，其中40例患者进行剖腹探查，术中行脾修补术13例，脾部分切除术9例，全脾切除13例，脾切除加自体脾脏移植术5例，3例在严密观察下行保守治疗。
结果：除2例脾破裂患者因合并颅脑损伤和严重复合伤而死亡外，41例患者痊愈出院。
结论：遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，根据脾损伤伤情，分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片和移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后的免疫功能(特别是儿童)，而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
关键词 脾破裂 脾切除
资料与方法
6月～月收治外伤性脾破裂患者43例，经抢救治疗，41例患者痊愈出院。
男35例，女8例;年龄14～60岁，平均37岁。
闭合性损伤34例(79%)，9例为开放性损伤。
致伤原因：车祸伤21例，跌伤、摔伤8例，高处坠下伤5例，打击伤5例，刀刺伤4例。
合并多发伤14例，肝破裂3例，小肠穿孔1例，肾裂伤2例，血气胸1例，颅脑伤5例，肋骨、四肢、骨盆骨折5例。
出现不同程度的休克20例，首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血液36例，阳性率约为84%;30例在伤后8小时内就诊，最快伤后半小时就诊，4例伤后24小时就诊，9例伤后8～24小时就诊。
手术治疗：40例剖腹探查手术治疗(93%)。
脾修补术13例，脾部分切除术9例，脾切除加自体脾脏移植术5例，全脾切除术13例。
腹腔内出血量<500ml 9例，1000～ml19例，>2000ml 15例。
回收的脾血经确认无污染后经过过滤回输给伤员，术后伤员无不良反应。
手术组伤员有3例在术后10～20天出现粘连性肠梗阻，无其他并发症。
保守治疗 3例经严密观察保守治疗，平均住院12天，至腹部体征全部消失出院。
结 果
41例患者痊愈出院。
40例手术治疗患者中，2例术后死亡，死因为颅脑伤和严重复合伤所致，脾切除术无死亡。
讨 论
近年来国内外对脾片移植的适应证也有报道：中国医科大学117例单纯脾破裂术后亦未发现严重感染者，在术后免疫功能检查中，自体移植与未移植对比差异无显著性。
而大连医科大学介绍2例脾切除术后暴发型败血症亦为3岁和7岁儿童[1]。
保守疗法：脾脏是高度血管化器官，愈合力很强，儿童小的脾动脉分支被切断后可收缩，形成管腔内血栓，可自行止血。
本组3例单纯性脾外伤经保守疗法后，腹部体征消失而治愈。
采用超声、CT扫描，脾核素扫描，在保守疗法中能提供指导意见。
要严密观测，对血液动力学不稳定者不宜保守治疗。
脾破裂为常见的腹部损伤，本着“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，对那些威胁生命的多发性脾损伤，尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例，均视为保脾禁忌证，应果断地切除脾脏[2，3]。
脾损伤因伤情不同而破裂程度不同，根据伤情估计来观察处理。
需要手术治疗时应根据脾损伤分级在术中分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后病人的免疫功能(特别是儿童)，而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
参考文献
1 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切后对它的影响.国外医学・外科分册，1987，14：57.
2 蒋厚文，赵登秋.外伤性脾破裂20例分析.南京医科大学学报，2001，21(1)：46-47.
3 张贤飞，陆泉健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志，2000，20(4)：237.
1.感染性
(1)急性感染见于病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染。
(2)慢性感染见于慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病等。
2.非感染性
(1)淤血见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎或大量心包积液、特发性非硬化性门脉高压症等。
(2)血液病见于各种类型的急慢性白血病、红白血病、红血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾功能亢进症等。
(3)结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。
(4)组织细胞增生症如勒-雪病、黄脂瘤病综合征、嗜酸性肉芽肿。
(5)脂质沉积症如戈谢病、尼曼-匹克病。
(6)脾肿瘤与脾囊肿脾恶性肿瘤原发性者少见，以脾淋巴瘤最常见，原发癌灶多位于消化道，胃、结直肠多见。
脾大的检查
实验室检查对脾大的原因诊断有重要意义，包括血常规检查、血小板计数、网织红细胞计数、嗜酸性粒细胞计数。血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、酸溶血(Ham)，直接抗人球蛋白。血液的寄生虫、原虫检查、肝功能检查、骨髓检查或骨髓活检。血清学抗原抗体检查;淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹腔积液常规检查等。
必要的器械检查，对确定脾大的原因，有重要的辅助诊断价值。常用的检查方法有B型超声、超声心动图、X线、CT、磁共振、内镜、下腔静脉造影等。
对于脾大的诊断，首先确定是不是脾大，脾大的程度、质地。第二步了解脾大的伴随症状和体征。通过了解病史，体格检查可以对脾大的原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查，最后对脾大的原因做出诊断。
治疗方法主要是是采用手术切除脾。切除脾有好处，可以纠正脾大对人体的危害，但是这种方法也存在不足。全脾切除后将改变病人的免疫功能，脾过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发性感染的机会显著增加，如凶险性肺炎。对于肝功能差、腹腔积液、低蛋白、呕血等病人应综合考虑决定是否需要进行脾切除。
由于引起脾脏肿大的病因甚多，所以遇脾脏肿大的患者时，应结合患者的症状及其体征，积极寻找原发病，治疗上无疑应针对原发病治疗。若患者临床表现脾脏肿大，伴有一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞呈增生表现，则可称之为脾功能亢进(hypersplenism)。当脾功能显著亢进，而治疗其原发病疗效又不明显，且原发病允许时，可行脾切除术。但应从严掌握脾切除的适应证：脾大显著，有压迫症状;严重溶血性贫血;粒细胞严重降低且常发生感染;血小板显著减少，或伴有出血表现。当脾脏切除后，血小板、粒细胞及红细胞可恢复或接近正常。
由于脾切除后可发生下列并发症：血栓形成;易发生血原性感染(脾脏是保护性血液过滤器官);继发性血小板增多症。因此，遇老年或长期卧床及幼年患者发生脾亢时，是否行脾切除术，应慎重选择。
我们都知道脾对我们的身体有着很大的作用，但是很多时候，人们不得不做脾切除手术，那么你知道需要脾切除手术的疾病有哪些吗?
哪些疾病需要脾切除手术
1、脾外伤
左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂,自发性脾破裂,以及手术中损伤等,均可引起致命的大出血,须立即行脾切除术止血,挽救生命。
2、游走脾(异位脾)
由于脾蒂过长,脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转,造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否,均应行脾切除术。
3、脾局部感染
脾脓肿常发生在脓毒血症后,如脓肿局限在脾内,可行脾切除术,如脓肿周围炎症已波及脾脏四周,则仅能作引流术。局限性脾结核,也可行脾切除术。
常见的脾虚症状和治疗方法
1、脾虚泄泻
症见:大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化,饮食减少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物则大便次数增多,面色萎黄,神疲倦怠,舌淡苔白,脉细弱。
病机病理:脾虚泄泻由脾虚失运,湿注肠道所致。
治法:健脾渗湿止泻
对症疗方:八仙糕:黄芪、白术、山药、山楂、茯苓、陈皮、湘莲末、党参各5克。先将上述药物煎煮取汁,再与适当粳米粉、糯米粉、白糖一起蒸成糕。适用于脾虚泄泻,食欲不振。
2、脾虚呕吐
症见:饮食稍有不慎即易呕吐,时作时止,胃纳不佳,食入难化,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉濡弱。
病机病理:脾虚呕吐为脾脏虚弱,胃气上逆所致。
治法:健脾和胃止呕。
对症疗方:香砂六君子汤:人参一钱、白术二钱、茯苓二钱、甘草十分、陈皮八分、半夏一钱、砂仁八分、木香七分、加生姜二钱、水煎服。
由于脾囊肿可逐渐增大，增大到一定程度容易发生破裂，危及生命，因此任何种类的脾囊肿原则上均应行手术治疗。以前全脾切除术是脾囊肿治疗的惟一选择。近年来考虑到保留脾脏对机体免疫功能的重要性，除了囊肿为感染性或位于脾门区之外，一般主张行部分脾切除或囊肿切除术，此术式对儿童病人尤有意义。如脾脏与周围组织粘连重，囊肿为单房又合并化脓性感染时，可应用脾囊肿切开引流术;对体积巨大的单房脾囊肿，可先抽空其内容物后再行脾切除;对化脓性与包虫性囊肿，术中还应注意周围脏器，以免感染扩散。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下脾脏切除、脾囊肿切除、脾囊肿开窗术等也成为脾囊肿治疗的重要选择。
中医认为脾囊肿属于中医医学的“痞块”、“癥块”、“积块”、“肥气”等范畴。癥积痞块是指腹内出现的肿块，脾囊肿亦包括在内。杨国庆医师认为脾囊肿的治疗应根据脾病的主症，并考虑湿痰、瘀血凝聚和毒热入络的特点，针对其病因病机对症下药，以养血补脾、活血化瘀为基本原则。
中医论证方剂
【辨证】脾气积滞，湿热蕴结。
【治法】舒气通络，理气除湿。
【方名】白术消囊方。
【组成】白术、败酱草、蒲公英、三颗针等多味苗岭天然药材。
【用法】水煎服，每日1剂，日服3次。
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