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工伤认定的请示报告
县人事局、县教委：
我校教师YY同志，自20xx年开始，双下肢逐渐肿胀，疼痛加剧，站立和行走困难。其间经县人民医院等多家机构多方治疗无果，近期经西南医院等治疗检查，系因早年跟骨骨折后造成关节不平整，近几年长期休息不够，活动过度，对关节面软组织严重磨损，导致双脚距下关节创伤性关节炎。
我们认为，YY老师的跟骨关节面软组织损伤严重导致距下关节创伤性关节炎，主要是由于其近几年工作原因造成。理由是：
虽然YY老师多年前曾有过跟骨骨折，但当年经治疗后即已经痊愈，多年一直行走正常并无不适，这是我们都知道的。但在20xx年，我校为适应形势的变化，拓展办学路子，首次正式招收了13级高中班，当时社会群众对师范教师能否教好高中，心存疑虑，招生情况不理想。为了向社会证明师范教师也能够教好高中，树立我校在新拓展的普教领域的声誉，促进学校的发展，YY老师担任了13级高中班的教育教学工作，并任高一班主任。
我校是依山建立，占地面积不大，建筑楼层较高，阶梯较多。YY老师所带班教室位于我校教学楼顶楼，从底层算起是第八层楼，大约140步阶梯；该班女生寝室位于女生院6楼，有约100步阶梯；该班男生寝室在男生院5楼，加院前阶梯，共约200步阶梯；再由学校大门到教师宿舍有约100步阶梯。从新生一入学，YY老师就全副身心投入到了工作中，他对工作有高度的责任感，对学生极为关心，每天很多时间都和学生在一起。对基本工作他一丝不苟，学生的`晨练、早操、早自习、上午课、午休、下午课、晚自习，他上课和巡查均不拉下。这样，他每天上下阶梯不少于3000余步（教师宿舍_校门：100X5X2=1000；校园_教室：140X4X2=1120；查女生寝室：100X2=200；查男生寝室：200X2X2=800），再加我校招收的学生素质较差，很多同学特别是男生不但文化基础差而且纪律性差、贪玩好耍，为了他们能取得进步，姚老师力求随时关注督导，早上督促起床，午休和半夜抽查打牌、外出上网，到校外网吧找寻学生等，每天上下的阶梯数就更还要多。姚老师双休日也没有休息，为了尽快转变学生，促进其全面发展，姚老师经常利用双休日组织学生开展帮助孤寡指导幼小献爱心和参观考察、祭奠英烈等社会实践活动。在姚老师教育下，一些学生认识到了学习的重要性，主动利用双休日在教室自学，进行复习巩固和查漏补缺，为了解学生情况，及时解答学生遇到的问题以及防范外来者的干扰，姚老师星期六星期天都要多次到教室去。
长时间的超负荷工作，急速上下阶梯的冲击，姚老师的双腿逐渐肿胀疼痛起来。特别是在20xx年，姚老师担任一次值周工作，他每天多次巡查校园各处，以便及时发现情况，避免出现事故，或者发现问题，对学生及时教育引导。几天过去，姚老师双脚更加肿胀，疼痛更加剧烈，手指按小腿，按下凹坑深度达1厘米多深。但为了工作，具有高度责任感的姚老师坚持到值周工作完成才到县医院门诊治疗。之后一年多，经本地多家医疗机构治疗，理疗、服药、中药浸泡和熏蒸……多方治疗不见好转。县医院对此曾建议到上级医院检查，但姚老师担任的毕业班数学、物理教学和班主任工作，正是紧要关头，他没有外出治疗，仍然坚持工作，直到学生毕业后才得以到重庆检查治疗。
根据以上事实，我们认为，姚老师的双跟骨距下关节面在骨折多年后被进一步损伤而导致创伤性关节炎，是因为工作原因而造成的，应当认定为工伤。现特呈报县人事局和县教委，望能予以认定。
申请人：XXX
申请日期：20xx年XX月XX日
《工伤认定办法》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
《规定》指出，工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书)。
职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
非法用工单位伤亡人员最高可获16倍平均工资赔偿金
明年起，非法用工单位伤亡人员一级伤残的，可获得16倍的单位所在地工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资的赔偿金，赔偿金由非法用工单位支付。
《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》指出，非法用工单位伤亡人员，是指在无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患职业病的职工，或者用人单位使用童工造成的伤残、死亡童工。《办法》明确，非法用工单位必须向伤残职工或死亡职工的直系亲属、伤残童工或者死亡童工的直系亲属给予一次性赔偿。一次性赔偿包括受到事故伤害或患职业病的职工或童工在治疗期间的费用和一次性赔偿金，一次性赔偿金数额应当在受到事故伤害或患职业病的职工或童工死亡或者经劳动能力鉴定后确定。劳动能力鉴定费用由伤亡职工或者童工所在单位支付。职工或童工受到事故伤害或患职业病，在劳动能力鉴定之前进行治疗期间的生活费、医疗费、护理费、住院期间的伙食补助费及所需的交通费等费用，按照《工伤保险条例》规定的标准和范围，全部由伤残职工或童工所在单位支付。
《办法》说，一次性赔偿金按以下标准支付：一级伤残的为赔偿基数的16倍，二级伤残的为赔偿基数的14倍，三级伤残的为赔偿基数的12倍，四级伤残的为赔偿基数的10倍，五级伤残的为赔偿基数的8倍，六级伤残的为赔偿基数的6倍，七级伤残的为赔偿基数的4倍，八级伤残的为赔偿基数的3倍，九级伤残的为赔偿基数的2倍，十级伤残的为赔偿基数的1倍。受到事故伤害或患职业病造成死亡的，按赔偿基数的10倍支付一次性赔偿金。
工伤认定授权委托书格式样本
工伤认定授权委托书如下：
劳动和社会保障局：
我单位职工于年月日因发生事故，现委托(身份证号码：;联系电话：;送达地地：)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项：
1.
2.
3.
委托人签章：……………………公司
受委托人签章：
20xx年8月18日
拓展阅读：申请工伤认定有哪些注意事项?
职工因公受伤需要申请工伤认定，那么申请工伤认定有哪些注意事项呢?
申请工伤认定首先是要注意时效问题。《工伤保险条例》明确规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。”“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。”
很多务工人员认为在工作中受伤，单位就要认定他为工伤，不知道要向有关部门提出申请工伤认定。有些单位的老板在工人受伤后不及时申请工伤认定，员工也不去申请，待时效过后工人才到处上访。律师提醒，劳动者通过行政复议、行政诉讼等法律途径维护自身合法权益，或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等，一定要注意在法定的时限内提出申请。如果超过了法定时限，有关申请可能不会被受理，致使自身权益难以得到保护。
申请工伤认定其次是要与用人方订立书面合同。《中华人民共和国劳动法》明确规定，劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议，建立劳动关系应当订立劳动合同。一是由于双方没有签订劳动合同，劳动者必须通过其他途径证明其与用人单位之间存在劳动关系，如果劳动者不能证明其与用人单位之间存在劳动关系，则其各种劳动保障权益将难以得到保护。二是如果劳动者与用人单位没有签订劳动合同，则劳动者难以证明双方有关工资等事项的一些口头约定，致使这些双方口头约定的劳动保障权益难以得到保护。
很多务工人员打工不知道要签劳动合同，律师提醒，尽管与用人单位存在事实劳动关系的劳动者，也依法享有劳动保障权利，但是，如果劳动者与用人单位之间没有签订劳动合同，劳动者的权益仍然有可能难以得到全面保护。
申请工伤认定第三是要注意保留相关证据。《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。此外，工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
劳动者通过劳动保障监察、劳动争议仲裁、行政复议等法律途径维护自身合法权益，或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等，都需要提供证明自己主张或案件事实的证据。如果劳动者不能提供有关证据，可能会影响自身权益。因此，法官提醒，劳动者在平时的.工作中应注意保留有关证据包括：1、来源于用人单位的证据，如与用人单位签订的劳动合同或者与用人单位存在事实劳动关系的证明材料、工资单、用人单位签订劳动合同时收取押金等的收条、用人单位解除或终止劳动关系通知书、出勤记录等;2、来源于其他主体的证据，如职业中介机构的收费单据;3、来源于有关社会机构的证据，如发生工伤或职业病后的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书、向劳动保障行政部门寄出举报材料等的邮局回执;4、来源于劳动保障部门的证据，如劳动保障部门告知投诉受理结果或查处结果的通知书等。
申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：
联系电话：131*****
用人单位： 单位地址： 法人代表：
单位联系电话
请求事项
申请认定 年 月 日所受伤害为工伤
事实情况
7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某(按手印)
1月15日
对于劳动者来讲，多了解一些工伤方面的知识是对自己有好处的。当然，了解工伤方面的知识并不一定就会发生工伤事故，这只是想帮助大家了解在发生工伤后该如何处理工伤事故。
山东微山建筑工人尹广安在工作期间突发脑溢血被送往医院，抢救期间，劳务公司有人来到医院让用呼吸机维持其生命，说一定要坚持48小时。原来，在工伤认定上有个“48小时规则”，即送医后超过48小时才死亡的，就不算工伤死亡。
人命关天，“救人”是第一位的。但在现实中，是要积极抢救“保命”，还是放弃抢救“保工伤赔偿”，居然成了两难选择，且据报道，这令人纠结的“48小时”工伤时限问题，在工伤赔偿纠纷中并非孤例。
这里的“48小时规则”实则来自于《工伤保险条例》。在对工伤的认定中，有三种情形“视同工伤”。这其中就包括了“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”情形。
法规作如此规定，自然有它的立法意旨。从医学方面说，突发疾病死亡未必就是“工伤”。因为工伤指的是劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的伤害。而突发疾病也有可能是劳动者因职业之外的原因所导致。考虑到证明突发疾病与职业的相关性相对困难，法规为保障劳动者的合法权益，所以将“突发疾病死亡”的“视同工伤”。而为了平衡资方利益，又对在抢救中死亡的作了限制，即“48小时规则”。
当然，很难说这个“48小时”就是一个科学、合理的时限。但如果必须要一个时限的话，立法所能追求的，只能是相对合理。由此外推至“72小时”或“720小时”，也一样会引发质疑。过分扩充范围也不符合工伤保险制度设立的初衷。
刑法理论中也有类似困境，比如英美法系国家就曾有所谓“一年零一天规则”，即谋杀和非预谋杀人罪的认定，以被害人在一年零一天之内死亡为条件，如果是在一年零一天以后死亡，则不能按谋杀处罚。这一规则也曾引发重大争议，最终被废止。
资方让医院用呼吸机维持病人生命，这不正是家属所期望的吗?但问题在于，如果利益真的成了维持病人生命的最大标尺，资方采取的“呼吸机战略”将只会停留“48小时”之内，超过这一时限就撤;而病人家属为了得到“工伤认定”进而能得到工伤赔偿，也可能拒绝使用“呼吸机”，这将带来更为深远的伦理冲突。
也有一些个案，在实践中采取了更为温情的做法。比如厦门工程师肖文旭于在开会发言时突发脑溢血，抢救无效3天后死亡。但厦门市劳动和社会保障局认为，出于人性化的考虑，利用呼吸机延续病人生命超过48小时后死亡的，也应给予办理工伤手续。
我们期盼个案处理中的温情，也希望立法能够更人性化，更符合医学标准。因“脑死亡”不被认可，而欲以呼吸机等仪器来“拖延”病人的死亡时间，这样冰冷的法律技术操作也应从技术标准上予以遏止。
工伤认定程序具有非常严格的法定程序，须遵守法定的期限、条件、申请人、认定机构等，才能有效地申请工伤认定，并近而有效地维护工伤员工的合法权益。对于如何申请工伤认定，劳动法专家、深圳陈伟律师解答如下：
一、申请工伤认定的期限及申请人
工伤员工可直接向用人单位所在地劳动保障部门提出工伤认定申请。
《工伤保险条例》第17条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在本条第一款规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等费用由用人单位负担。
劳动者在申请做工伤补偿的数额需待伤残鉴定后确定
二、申请工伤材料
提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：
1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，
2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；
3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；
4、两人以上旁证证明（证人证言）
5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：
（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；
（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；
（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；
（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；
（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；
（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明；
6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送市劳动和社会保障局审查认定；对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》，并告知其不予受理的原因，以及相应的救济途径。
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一需在什么期限内提出申请
（一）用人单位一方的申请时限
根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
（二）劳动者一方的申请时限
用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。
（三）超过工伤认定申请期限
根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。
有下列情形之一耽误申请时间的，应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因：
（1）不可抗力；
（2）人身自由受到限制；
（3）属于用人单位原因；
（4）社会保险行政部门登记制度不完善；
（5）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。
二需提交什么材料
根据《工伤认定办法》的规定，提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：
（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；
（二）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
三社保部门多长时间受理
社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定。
材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。社会保险行政部门收到申请人提交的全部补正材料后，应当在15日内作出受理或者不予受理的决定。
社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。
四多长时间作出工伤认定
社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。
社会保险行政部门对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。
社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
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中华人民共和国劳动和社会保障部令
第17号
《工伤认定办法》已于9月18日经劳动和社会保障部第5次部务会议通过，现予颁布，自1月1日起施行。
部长 郑斯林
二○○三年九月二十三日
第一条 为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。
第二条 劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。
第三条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。
第四条 用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
第五条 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：
(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。
第六条 申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
第七条 工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。
劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。
第八条 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。
第九条 劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。
第十条 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。
第十一条 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。
第十二条 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：
(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;
(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;
(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。
第十三条 劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：
(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;
(二)为提供情况的有关人员保密。
第十四条 职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。
第十五条 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
第十六条 工伤认定决定应当载明下列事项：
(一)用人单位全称;
(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;
(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;
(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;
(五)认定结论;
(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;
(七)作出认定决定的时间。
工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。
第十七条 劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。
第十八条 工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存。
第十九条 职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第二十条 进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。
第二十一条 本办法自201月 1日起施行。
一、 用人单位工伤认定申请须知
基本材料:
1、 济南市职工工伤认定申请表
2、 用人单位工伤事故调查报告书（写明事故发生时间、地点、原因等）
3、 职工身份证复印件
4、 职工社会保险证明（参保者附受伤当月社会保险费代扣缴明细表，未参保者附劳动关系证明）
5、 职工个人工伤认定申请书（写明事故发生时间、地点、原因等，盖手印）
6、 两人以上证人证言（分别提供原件，盖手印）
7、 受伤职工初诊病历、医疗诊断证明盖章及复印件（死亡者附死亡证明）
相关材料：
1、 职业病诊断证明书或鉴定书
2、 公安部门对机动车事故的认定结论
3、 安全生产监督部门重伤亡事故处理报告
4、 民事赔偿资料
5、 其他（如法院、公安、民政等相关部门证明）
6、 职工直系亲属提供工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明
二、职工本人或其直系亲属工伤认定申请须知
基本材料:
1、职工工伤认定申请表；
2、职工个人工伤认定申请书（一份盖手印），写明事故发生时间、地点、原因等；
3、职工身份证及复印件；
4、劳动合同书及复印件或者事实劳动关系证明；
5、单位营业执照副本复印件或单位工商注册登记详细情况清单；
6、受伤职工初诊病历原件及复印件、诊断证明书（盖诊断专用章）；死者附死亡证明
7、证人证言（两人以上，附身份证复印件）。并注明证人的身份、工作单位、联系电话、家庭住址、与申请人关系等基本情况。
相关材料：
1、 重伤、亡事故应附安全生产监察部门处理报告；
2、 因机动车事故的，须提供公安机关的处理结论或证明；
3、 患职业病的，须提供职业病诊断证明、诊断病历及复印件；
4、 直系亲属代表职工提出工伤认定申请的'，提交有效的直系亲属关系证明；
5、 其他相关材料（如公安、法院、民政等相关部门的有效证明）。
注：职工本人或其直系亲属提出工伤认定申请应分别提供以上材料原件（包括自存原件的复印件）及复印件各一份。
（信息来源：市劳动保障局）
各地的差距不大，以上仅供您在申请工伤时提供有效的帮助。
申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx
被申请人法定代表人：x
定代表人：xx
职务：xx
地址：xx
电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
【工伤认定授权委托书范文】
(单位)
劳动和社会保障局：
我单位职工 于 年 月 日因 发生事故，现委托 (身份证号码： ;
联系电话： ;送达地址： )
前往贵局处理有关事宜，
委托事项：
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项：
1.
2.
3.
单位法定代表人或负责人签名： (单位公章)
受委托人签章：
年 月 日
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
(公章)
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的'，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
编号：
工伤认定申请受理决定书
_______：
你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
(盖章)
年 月 日
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
编号：
工伤认定申请不予受理决定书
_______：
你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。
经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。
如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向
申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(盖章)
年 月 日
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
编号：
认定工伤决定书
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
事故时间： 年 月 日
事故地点：
诊断时间： 年 月 日
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：
不予认定工伤决定书
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人
单位 法定代表人 单位地址联系人 联系电话 手机 是否参加工伤保险 单位性质 是否参加商业保险 事故类型
伤（亡）职工姓名 联系电话 家庭住址 邮编 事故发生或职业病确诊时间 年 月 日 身份证号 工种 治疗医院 医疗费用
宿迁市劳动和社会保障局 印制
填 报 要 求
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。
二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的'，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗第一文库网诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。
五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。
七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。
八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。
注：此页由用人单位填写。
复
注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签 名注明，同时提交代笔人身份证复印件。
事故见证人笔录
★ 工伤认定申请书
★ 工伤认定申请书
★ 工伤认定在场证明
★ 醉酒不得认定工伤
