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兹有 县 中学职工 ，女，汉族， 年 月 日生，身份证号码：xxxxxxxxx, 年x月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任 初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。因20xx年2月26日星期二早上6:30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。
上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班；下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课；晚上自习课到143班辅导学生，20:50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。经中学校委会3月18会议讨论研究，认为 副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。
腾冲县 中学
20xx年3月18日
为了对生产安全事故及时准确的报告、调查、处理，防止事故扩大，减少与之有关的伤害和损失，吸取教训，特制定本制度。
一、企业必须为从业人员办理工伤保险，为从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
二、公司、项目必须成立应急救援小组，在出现重大生产安全事故后，项目部以项目经理为组长的应急救援小组积极投入施救工作，力求把损失降低到最低限度，公司成立以副总经理为组长的救援组，成为应急救援的第二梯队。
三、工伤事故是指职工在劳动过程中发生的'人身伤害、急性中毒事故。
四、职工伤亡事故，按事故严重程度，分为四类：
(一)、轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。
(二)、重伤事故：按劳动部(60)中劳护久字第56号《关于重伤事故范围的意见》执行。
(三)、死亡事故：指一次死亡一人以上的事故。
(四)、重大死亡事故：指一次死亡三人以上(含三人)的事故。
五、职工发生重伤事故后，负伤者或最早发现者，应立即向项目经理报告，项目经理接到报告后，应通过电话或其他快速方法将事故简况报告公司安全生产部;公司安全生产部视伤害程度分别报告行业主管部门和安全生产综合监督管理部门。报告事故简况，力求准确。
六、项目部、公司对已发生的事故要本着实事求是的态度进行严肃认真及时、准确地调查报告，并对事故调查的全过程负责。
(一)轻伤事故：由项目分管经理负责组织调查，查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，填写《伤亡事故登记表》，并将登记调查表及时报到公司安全生产部。
(二)重伤事故：由项目部负责人组织调查组，公司安全生产部派员参加。查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，拟定整改措施。由项目部填写《职工死亡、重伤事故调查通知书》于事故后10日内报公司，公司呈报行业主管部门和安全生产综合监督管理部门。
(三)死亡事故：由行业主管部门和安全生产综合监督管理部门进行调查。调查组必须对事故现场进行勘察，拍照或者录像。收集伤亡事故当事人、现场有关人员的陈述和证言，索取有关当事人、生产、技术和诊断资料。分析事故原因，查清事故责任，拟定整改方案，提出处理意见。项目和公司应积极配合事故调查组的工作。
七、发生事故的单位领导和现场人员必须严格保护好现场。如因抢救负伤人员或为防止事故扩大而必须移动现场设备、设施时，现场领导和现场人员要共同负责弄清现场情况，做出标记，并画出事故的现场图。
对故意破坏、伪造事故现场者要严肃处理，情节严重的依法追究法律责任。
八、事故现场调查结束后，依照批准程序方可清理现场。
(一)轻伤事故现场清理，由项目经理报经公司安全生产部批准。
(二)重伤事故现场清理，由公司分管经理批准。
(三)死亡事故现场清理，由公司报请事故调查组批准。
九、对事故的处理，必须坚持事故原因不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过、事故责任者没有严肃处理不放过的“四不放过”原则进行。
十、对事故责任者，要根据事故情节及造成后果的严重程度，分别给予经济处罚，行政处分，对触犯刑律的依法追究其刑事
(一)处罚：按公司《安全生产奖惩制度》的规定执行。
(二)行政处分：包括警告、记过、记大过、降级、撤职、留厂察看、开除。
十一、有下列情形之一的事故责任者，应给予处罚或处分，对触犯刑律的，追究其刑事责任。
(一)玩忽职守，违反安全生产责任制，违章指挥，违章作业，违反劳动纪律而造成事故的。
(二)扣压、拖延执行“安全隐患通知书”造成事故的。
(三)设计不符合国家技术规范和安全规定，致使设计本身有缺陷或工艺不合理而造成事故的。
(四)对新工人或新调换岗位的工人不按规定进行安全培训、考核而造成事故的。 (五)组织临时性任务，不制定安全措施，也不对职工进行安全教育而造成事故的。 (六)分配有职业禁忌症人员到禁止其作业岗位工作而造成事故的。
(七)因设备、设施、工具有缺陷或原材料、辅助材料不合格而造成事故的。
(八)生产(施工)场地环境不良而造成事故的。
(九)因不按规定发放和使用劳动防护用品而造成事故的。
十二、对事故责任者的惩处，要同本人见面，要及时宣布，并归入惩处者本人档案。 十三、对事故责任者的惩处，如受惩者不服，有权向上级领导机关申诉。 十四、为了正确地记述、反映各项目部安全状况、，掌握事故发展趋势，判断和确定问题范畴及探查事故原因，更好地、有效地做好事故预测、预防工作，各单位应准确、及时的将“事故统计报表”报公司。
“事故统计报表”不能按时报出的，必须申明理由。
十五、职工伤亡事故的处理，需按下列规定批准后方可结案。
(一)轻伤事故由项目部提出处理意见，公司安全生产部批准结案。
(二)重伤事故由项目部填报“职工伤亡事故结案处理审批表”经公司生产副总经理批准结案。
(三)死亡事故由公司填写“职工伤亡事故结案处理审批表”呈报上级主管部门批准结案。
十六、重伤和死亡事故应建立事故档案，应归档的事故资料如下：
(一)职工伤亡事故登记表;
(二)职工死亡、重伤事故调查报告;
(三)现场调查记录、图片、照片;
(四)鉴定、勘察记录及试验报告;
(五)物证、人证材料;
(六)直面、间接经济损失材料;
(七)伤者的自述材料;
(八)医疗部门的诊断过程及结果;
(九)处分决定文件;
(十)事故调查人员的姓名、职务。
张三是中国公司操作工，年月日时分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经医院诊断为：左小腿50%度烧伤。
上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。 1工伤事故处理
办理程序：
1、工伤事故的报告
（1）本行政区域管辖范围内的企业（包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业）单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
（2）事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
（3）事故单位应向劳动保障（已投工伤保险的）主管部门（或行业管理部门）报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
（4）属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。
（5）接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认
（1）在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限（结案时间一般90日，最长不超过180日）内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。
（2）对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人（或分管的领导）签发，加盖安全监察专用章。
（3）分别交给事故单位、工伤者或其家属。
（4）职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
（5）当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定
（1）对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。
（2）有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张（四寸），送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。
（3）如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
4、批复结案
工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作回复。
兹有县中学职工，女，汉族，年月日生，身份证号码：，年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。因xx年2月26日星期二早上6：30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班；下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课；晚上自习课到143班辅导学生，20：50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。
经中学校委会3月18会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。
工伤认定的范围有哪些
一、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
二、职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第 (三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
三、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:
(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
(二)醉酒导致伤亡的;
(三)自残或者自杀的。
申请工伤报告
事由：
4月10日(星期二)下午四点前后，为学校送财务自查报告到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖，可能系货车散落)，重重的摔了一跤。右脑侧撞地，肿了。左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。
4月11日上午去浏阳检查，诊断表现为：身体右侧2-4肋骨处骨皮质断裂，可见明显错位。诊断意见为：身体右侧2-4肋骨骨折。诊断结果出来，便已向学区迅速报告病情。
第一次检查，已经花去医疗费用一千多元。医生意见，我将多次去浏阳(十天之内必须去一次)复查，上药、服药。多次治疗，可能费用较大。
肋骨骨折，虽算不上重大伤害，但我暂时还不能顺利穿衣裤。洗面漱口洗脚还比较困难。睡觉暂时还不能卧躺，只能坐着睡。目前右肺呼吸还比较困难。背部重创，康复治疗期间，影响到用手，我暂时还不能上班上课，用手做事。
为妥善解决医疗费用及治疗期间病假问题，特根据工伤申请有关条文，提出工伤申请，望领导帮助，找有关部门协商处理，解决是盼。
报告呈送单位：
学校(略)
学区(略)
县教育局
申请人：
报告呈送时间：
焦作市人力资源和社会保障局：
____年_月_日_时，___在___工作时被角铁砸伤，现将情况报告如下：
一、事故的基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。
二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。
三、参与事故调查的人员(姓名、职务)。
四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。
(单位公章)
____年_月_日
说明：事故报告文本格式供各单位起草时参考，具体内容及顺序由各单位结合本单位实际，并根据事故不同情况自行安排，但一般均应包括上述要素。
甲方：xxx公司
乙方：xxx，性别：x，年龄：xxx，身份证号：xxx
住址：xxx，联系电话：xxx。
乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元；其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方（负责人）签字：
乙方签字：
xx年xx月xx日
甲方：
乙方：身份证号码： 经甲、乙双方共同协商，现就乙方于 年 月日 发生工伤事故达成一次性处理协议如下：
1、甲方向乙方支付交通费、今后医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助以及解除劳动关系经济补偿金等共计整，此款于本协议书签订时由甲方一次性支付乙方，与此同时，甲、乙双方之间的工伤保险关系、劳动关系并行解除。
2、甲、乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放弃工伤认定，劳动能力鉴定和劳动仲裁、诉讼权利。本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
甲方：
乙方：XXXX公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归XXXX公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
20xx年6月27日
XXXX公司
申请人：张万柱
性别：男
出生年月：1966年12月20日
工作单位：xx限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：xxx
家庭地址：内蒙古xxx
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年2月7日
申请人：陈道应、男、1966年4月11日，民族：汉，浙江省攀顺县司前镇叶山村
请求劳动部门依法认定申请人，在__年8月24日受伤为工伤，事实及理由。
申请人是杭州通达集团有限公司，__年4月被招入木工班组，担任绍兴滨江金色家园二标木工班木工工作。
在__年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院文理学院附属第一医院。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
此致
绍兴市社保部门
申请人(签字)
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人：
XXX年XX月XX日
一、单位申请报告(一月内上报，一月后上报者需工会加 注意见)。
二、个人申请(个人基本情况、详细的受伤经过)、个人身份证复印件。
注：如家属申请的需要出具申请人于伤者关系的有关证明。
三、当日的诊断证明(住院者需提供住院病历、死亡须出具死亡证明;发生交通事故的应由交通部门出具责任认定书或其他有效证明、单位绘制事故发生路线图;突发疾病死亡的医疗机构应提供抢救和死亡证明;因公外出由于工作原因受到伤害的，单位出具派出证明，主管领导签字并加盖公章)。
四、当日的出勤记录(如：考勤表等)。
五、单位营业执照复印件。
六、证人证言(要求两人以上，证人证言内容涉及以下几方面：
1、自我介绍2、与伤者的关系3、详细的受伤经过)。
七、证人的身份证复印件。
八、证明与用人单位存在劳动关系的证明材料，如：劳动合同或工资发放表。
九、工伤认定申请表(照片一张)。
备注：属单位证明类资料需加注公章，属个人的签字并按指印。
注：申报工伤认定的主体、受理时限、受理部门及待遇
★ 个人工伤答辩状
★ 个人工伤协议书
★ 个人工伤申请书
★ 工伤授权委托书
★ 工伤辞职报告
★ 工伤授权委托书
★ 工伤管理条例
★ 工伤协议书
