以下是小编为大家收集的航空事故事件调查报告（共含18篇），欢迎参阅，希望可以帮助到有需要的朋友。同时，但愿您也能像本文投稿人“stillfabulous”一样，积极向本站投稿分享好文章。
航空事故事件调查报告
韩亚航空事故是最引人瞩目的空难之一,此次事故造成了众多的人员伤亡,给人民群众造成了不良的影响。此次事故为韩国亚洲航空公司敲醒了警钟,调查报告告诫公司要吸取教训,防止错误再犯。下面是一篇关于韩亚航空事故事件调查报告。
美国国家运输安全委员会24日发布去年7月6日韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,认为韩亚客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。国家运输安全委员会当天就调查举行听证会。调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
驾驶员不熟悉机型
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
调查人员在听证会上说,空难当天旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释,在自动驾驶系统关闭的情况下,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时,李江国试图拉起客机,但“空闲”的自动油门并没有如他预期那般带来推力。
客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。
不能依赖自动
运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制。”哈特说。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。不过,运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的'原因,包括飞行员疲劳以及时差因素。
救援存在不足
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。哈特说,在逃生过程中,机组人员的勇敢行为“令人钦佩”。不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。
回应1
韩亚愿整改
新华社电针对24日公布的韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,这家韩国航空运营商说,已经根据美国国家运输安全委员会的部分建议作出整改。在查找事故原因的同时,国家运输安全委员会向涉及空难的各方作出多项建议。韩亚航空在声明中说,“国家运输安全委员会向韩亚航空作出了4项训练建议,韩亚航空方面已经全部落实”。韩国国土、基础设施和交通部官员说,该部可能要求进行额外调查,以确定空难中是否存在人为失误以及违反相关监管规定的行为。
“我们首先要看美国国家运输安全委员会的最终报告。”国土、基础设施和交通部航空政策部门一名官员说。按这名官员的说法,韩方有望于下月获得这份最终报告。
回应2
波音否认存隐患
新华社电美国国家运输安全委员会24日说,在针对去年韩国亚洲航空公司214航班空难的调查中,没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是系统过于复杂且波音公司的相关说明不够明确,可能与事故发生有关。对于运输安全委员会的调查结果,波音公司表示“不认同”,认为没有证据支持相关结论。波音公司说,将仔细研究运输安全委员会的建议,但任何潜在调整必须考虑到可能导致预期外结果的可能性。
“我们需要指出,波音777客机有着极其优秀的安全记录,这一记录基于多年的安全飞行。”这家飞机制造商在一份声明中说。
波音777客机是现阶段各国航空公司使用最为普遍的长程宽体客机之一,在韩亚空难前从未发生过致死事故。
2、采用个案调查表重点调查首发病例或指针病例。
三、资料初步统计分析，形成假设
1、病例三间分布的描述 2、形成假设
四、流行病学病因调查 根据假设开展流行病学病因调查，拟开展流行因素追溯取证调查、病例对照/队列研究等方法，具体再描述一下。
五、实验室采样与检测
拟采及xx标本，做xx方面的检测，以真实或排除xx。
六、采取措施
根据初步假设或初步结论，拟提出以下处理意见。
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件 10月26日
关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
月26日
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
年10月26日上午12时左右，电气二次班长XXX接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长XXX安排员工XXX作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长XXX又接到热电中心XX的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长XXX安排员工XXX、XX二人进行该项工作，而自己则协同员工XXX在工作负责人XXX忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。XXX在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
王海林受伤事故报告
一、事故经过
6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下:13:30上班，
加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。
下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。
王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，
然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。
将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨
科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，
李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
206月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。
事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。
还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，
王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、
这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训:
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。
录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。
录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。
培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。
现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。
每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
…
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议;
根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除等);
1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：
1、
2、
调查组组长(签字)： 事故事件单位公章：
事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况： 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式 事故事件调查报告格式
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除
等); 1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施： 1、
2、
„ 调查组组长(签字)： 事故事件单位公章： 事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。篇三：事故调查报
告格式和范文 关于机体车间线路起火的事故调查报告
一、事故基本情况
烟台瑞丰机械有限公司是
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造
3、隶 属 关 系：xx
事故发生时 间：x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点： x x厂房内
5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成
xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
8、伤亡人员情况：
9、本次事故损失工作日总数：2500
10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
三、事故原因分析
(一)直接原因：
(二)间接原因：
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。篇四：xx公司“xx.xx”
xx公司“xx.xx”安全事件调查报告 一：事故概况
事故发生单位：**公司xx车间(或部门) 事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x (xx：xx左右) 事故发生地点： xx车间xx
岗位
起 因 物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：xxx天 伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用： ⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5) 事故的报告经过;
(6) 事故抢救及事故救援情况;
(7) 事故的善后处理情况;
(8) 其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定 (对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。 ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 ②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。 ③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。 ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施 事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见 通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。 直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。 领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为： (1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。 主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件篇五：关于xx事件的调查报告 关于xx事件的调查报告 ****年**月**日**时，接到**单位关于**疫情的电话报告(**中心实验室发现**疫情)，**疾控中心于**月**日**时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员前往现场，目的是。。。。。。。。现将调查情况报告如下：
一、疫情的发生、发现与报告 ****年**月**日**时，报告单位发现**疫情发生，于**月**日**时报告疾控机构，疾控机构**月**日**时响应预案，派出专业队伍，**月**日**时初步核实事件发生情况，**月* 日**时完成网络直报。
二、病例定义
1、疑似病例 2、临床病例 3、确诊病例
三、流行病学调查
1、事件发生场所的一般情况介绍
2、病例主动搜索和首例病例调查(指针病例调查) 3、病例的三间分布 a、发病曲线
b、地点(班级)分布 c、性别、年龄、职业 d、临床症状与专归
4、流行病学病因调查
四、实验室采样与检测 应尽量详细描述采样时间、样品陈放器皿、保存条件、采样人数、样品总数等，拟送检检测项目，**月**日**中心实验室检测结果。。。。。
五、假设或初步结论(结论分析)
1、根据。。。，初步判断该事件是呼吸道传播性传染病暴发，波及范围(包括人数、地理范围)，罹患人数，死亡人数。
2、目前疫情处于发病上升期(高峰期、下降期)，拟通过控制传染源(切断传播途径、控制易感人群)为主的防控策略。
六、采取措施
1、事件某单位及时介入干预处置、疫情及时上报 2、根据事件定级，启动x级预案响应3、该事件共调查了x人，其中y人接受治疗，z人接受医学观察，共处置了(y+z)人 x、y、z三个数字的涵义有别于波及人口数和罹患人数 4、 拟对教室、宿舍等地约xx㎡采用过氧乙酸熏蒸等方法消毒 5、宣传教育
七、下一步工作计划或建议/事件评估与经验总结
1、病因：流行病学病因与病原学病因 2、控制效果 3、成本
3、经验总结/局限性
落款：**单位、时间
八、附录;
1、病例一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、发病日期、主要临床症状、治疗方案(无治疗、买药、诊所、医院治疗)、专归(痊愈或好转、死亡)、专归时间、备注(如重症病例)
2、密切接触者一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、落实医学观察时间、结束医学观察时间、是否出现类似症状、出现类似症状时间、落实医学观察单位或负责人
3、现场处置队伍人员组成：流病、实验室、消杀 4、现场物资准备： xx事件现场调查工作方案
前言：****年**月**日**时，接到**单位关于**疫情的电话报告(**中心实验室发 现**疫情)，**疾控中心于**月**日**时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员
前往现场，拟定调查方案如下：：
一、建立病例定义
1疑似病例：
2临床诊断病例 3确诊病例
二、进行病例搜索，确定首发病例或查找指针病例
1、病例搜索：拟采用病例一览表，电话访谈+直接访谈的方式调查，调查时间从x月x日至x月x日。
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况： 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式 事故事件调查报告格式
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除
等); 1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施： 1、
2、
? 调查组组长(签字)： 事故事件单位公章： 事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件 10月26日
关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
月26日
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。
20xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：
一、事故单位和相关人员情况
1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。
2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。
3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。
4．朱某，xx工程部经理，男，57岁，家住：xx*****，身份证号码：342**********3x.联系电话139****9785
二、事故经过及应急救援情况
1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.
三、事故原因分析
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：
1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。
2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：
1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
六、事故预防及整改防范措施
1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。
2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。
3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。
4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。
6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。
20xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。经过反复研究论证，形成了调查报告。
20xx年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
天有不测之风云，人有旦夕之祸福。凡事预则立，不预则废。
事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡，并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够，或其他原因，可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失，并造成一定的不良影响，但不会造成安全事故的行为。
（一）封面“×××公司”××报告。
（二）由事故（包括：生产、工伤、安全、营运、自然灾害等）当事人，相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告，并附上对事故的认识，反醒或感受报告及签名确认。
（三）由事故当事人和相关责任人的部门上级主管，对事故作出评核总结和责任认定，以及处理意见及相关处罚（处罚包括：行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金，降低工作守规表现评级或取消相关奖项）。
（四）由安全主任对事故分析评核（交通事故除外），并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结，还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。
（五）如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的，应附加相关资料到事故、工作失误报告中。
（六）事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据，附在事故报告或工作失误报告中。
（七）如出现事故，该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。
（八）事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等，按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分，各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用，由安全基金支付，超额的由公司补贴支付。
（九）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十）由行政总监
（十一）由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见，并在当事人和相关责任人（包括相关部门主管）的评核表上作出处理批示。
（十二）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十三）加强安全知识，消防知识的学习和掌握，提高安全知识，加强岗位技能，岗位安全要求，岗位安全责任的提升和管理，并通过事故吸取教训和经验，加强安全管理，杜绝事故发生。
（十四）将所有资料复印一式三份：一份交由安全主任作为安全事故档案备存档；第二份交由财务作账务和费用支出凭证；第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。
十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。
事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况： 1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4005412000，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）FM安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人
兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。
2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为 4200001300016， 资质等级为三级，从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。
天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1．事故发生经过 5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。
5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。
2．事故报告情况 阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。
3．事故救援和善后处置情况 5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。
按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4．事故伤亡和经济损失情况 （1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡； （2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡； （3）杨 俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡； （4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤； （5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤； （6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的
巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的工人淹没，造成人员伤亡。
（二）管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。
2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。
3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。
4.相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。
5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。
（三）事故性质 经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。
4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。
9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。
10.李仁山，男，中共党员，中共郧西县香口乡党委宣传委员，分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力，明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实，在节后复工申请审批时违规签署验收意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
11．李功德，男，中共党员，郧西县安监局党支部书记、副局长，分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责，对兴强金矿长期违规无序开采，重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力；在明知该矿不具备复工条件的情况下，违规签署复工复产审批意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
（二）建议追究党纪政纪责任人员 1．胡书华，男，中共党员，郧西县香口乡安全生产办公室主任，协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位，违规签署兴强金矿复工申请的验收意见，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。
9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
11.程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（三）建议给予行政处罚的人员 贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
（四）建议行政处罚的单位 1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。
2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。
3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。
（五）其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查； 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查； 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。 五、事故防范措施建议 （一）督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律
建设行业安全事故调查报告格式
时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
1.
2.
3.
……
……
(二)间接原因
1.
2.
3.
……
该文章由www.diyifanWEN.COM(第一§范┆文网)整理，版权归原作者、原出处所有.
(三)事故性质
四,对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
……
……
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.
……
……
六,防范措施建议:
1.
2.
3.
……
七,调查组成员签名
事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
一、前言
事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及伤亡人员和直接经济损失等;
二、事故单位概况
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开拓方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生及抢救情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等
(二)事故报告、抢救、搜救情况。
四、事故原因及性质
(一)、事故原因
1、 直接原因;
2、 简接原因。
(二)、事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：
(一)、移送司法机关处理的;
(二)、给予党纪、政纪处分或者经济罚款;
(三)、对事故单位的处罚建议。
六、防范措施
主要从技术和管理等方面对地方==、有关部门和事故单位提出整改建议，并对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。
七、附件
(一)、事故现场平面图及有关照片;
(二)、有关部门出具的鉴定结论或技术报告;
(三)、直接经济损失计算及统计表;
(四)、调查组名单及签字;
(六)、其他需要载明的事项。
四，对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见.
……
……
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名，违法事实表述，处罚或处理意见.
2.责任人姓名，违法事故表述，处罚或处理意见.
……
……
五，防范措施建议：
1.
2.
3.
……
六，调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2、单位及相干职员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状态；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员；
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的'缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德医院，并联系医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8：00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1。5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
事故调查报告
一、发生经过
1.日期:200-年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏，起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的`电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况，
这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
更多相关范文推荐：
大学生调查报告
大学生旅游消费调查报告
问卷调查报告怎么写
★ 事故调查报告
★ 事故调查报告
★ 事故调查报告范文
★ 关于事故调查报告
★ 车辆事故调查报告
★ 触电事故调查报告
