下面是小编整理的医保人员管理制度（共含19篇），欢迎大家阅读分享借鉴，希望对大家有所帮助。同时，但愿您也能像本文投稿人“awfwfnsse20”一样，积极向本站投稿分享好文章。
（一）机构管理
1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2―3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的`人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2．诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5．出院带药严格按规定执行。
（四）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
（五）药房管理制度
1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2．公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（六）财务管理制度
1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（七）信息管理制度
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
4．严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。
2、遵守和执行本部门的工作制度、规章规程和相关规定，执行本部门决议和主任决定。
3、编制本岗位目标计划，按照目标计划，保质、保量完成工作。
4、认真学习相关法律、法规和业务知识，掌握最新的医保农合政策知识。
5、定期对住院的医保农合患者身份审核和“一对一”政策宣传进行检查，负责患者身份审核中存在问题情况时的识别和确认。
6、保持与各级医保农合经办机构的工作联系并接受其业务指导和工作检查。
7、每月做好医保农合患者住院医疗花费项目明细统计和各项汇总，按时上报各地医保农合经办机构并将相关信息下发临床科室。
8、掌握各地医保农合经办机构对每月上报的医院垫付资金回拨情况并定期与财务部做好账务核对。
9、定期进行医保农合工作运行情况总结分析，及时完成年审，并负责本院职工各项医疗保险费用的核算上报。
10、参与本部门对临床科室各项考核工作。
11、完成上级交办的其他任务。
1、在分管院长的领导下，负责全院各类医保及农村合作医疗的管理工作。
2、负责各级医保、农合政策及各地相关规定在医院的宣传和贯彻落实。
3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。
4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者按合理诊断、合理治疗、合理用*提供优质的医疗服务。
5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。
6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。
7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。
8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。
9、组织并实施本部门对临床科室医保、农合工作的监管、考核及情况反馈。
10、完成领导交办的其他工作。
为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。
一、岗位设置
医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。
二、岗位人员分配
参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。
三、岗位职责
（一）参保管理股
1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；
2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；
3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；
4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；
5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；
6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；
7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；
8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；
9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；
10.完成领导交办的其他工作。
（二）医疗保险管岗位
1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；
2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；
3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；
4.负责医保计算机设备、网络设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；
5.负责系统设置用户权限和管理，保证系统的.安全和数据的可靠性；
6.负责保管技术资料文档以及磁带、硬盘、磁盘等存储介质，并做好安全保密工作；
7.做好对全县经办机构的计算机操作人员的业务培训和咨询工作；
8.负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；
9.负责与软件公司的工作联系，配合进行有关软件系统完善、升级工作；
10.完成领导交办的其他工作。
（三）医疗费用审核
1.审核市外就医的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院医疗费用，并建立月支付台账，汇总分析医疗保险统筹基金支付的医疗费用；
2.负责“三类人员”医疗待遇的审核，负责管理城镇职工和城乡居民特殊门诊申请的审核、医疗费用审核结算。
3.负责定点医疗机构城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、“三类人员”医疗费用审核、日常监管；
4.指导监督乡镇（街道）、县内定点医疗机构开展医疗救助工作。
5.负责编制城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支出台账，并与财务系统作好对账工作，汇总分析统筹基金支付使用情况；
6.严格加强异地就医的核查工作，每笔上一万元的费用，必须电话向对方医院进行核查，一万元以下的费用按30%进行电话抽查核实，必要时须到医院进行实地核查了解，并做好台账登记；
7.负责城镇职工和城乡居民医疗保险待遇有关政策的解释、咨询，受理参保人员的举报，并及时予以调查处理；
8.进行疗保障相关政策宣传工作；
9.组织全县医保经办人员、社区医保工作人员及定点药店和医院的医保政策培训；
10.完成领导交办的其他工作。
（四）基金财务岗位
1.严格执行财政部、劳动和社会保障部关于社会保险基金实行收支两条线管理规定，在国有银行开设医疗保险“基金收入户”“基金支出户”专用账户，实行财政专户管理，单独核算，专款专用，任何部门和个人不得挤占、挪用，确保基金的完整和安全；
2.建立严密的会计控制系统。依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；
3.合理运用会计方法对所发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案；
4.完善账务核对制度，加强基金对账工作。对不同账目应定期核对，做到账账、账证、账表、账实相符;
5.负责全县各项医疗保障基金月、季、年度财务报表编制、汇总上报工作，并做好财务分析；
6.配合财政部门，做好各项医疗保障基金账户的专户管理和各种票据管理工作；
7.负责按规定整理、保存、移交好会计档案资料。
（五）稽核统计（兼内审监督机构）
负责研究修订风险识别、防范、化解和处置的措施意见、管理办法和操作规程，健全完善基金风险管理体系；负责检查落实单位各项基金风险管理制度的执行情况，定期出具检查报告，不断健全完善内控制度；负责内部审计与监督工作；负责经办业务的基金风险监控、预警等工作。
（六） 档案管理股
1.按规范要求负责档案资料的整理、装订、归档、扫描、录入、管理、移交等相关工作;
2.配合其他股室做好相关工作;
3.完成领导安排的其他工作。
各工作岗位按内控分工安排做好各自职责工作，按岗位不相容原则要求相关岗位必须分离。
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的`管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
查房制度
为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
入、出院管理制度
一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。
三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。
六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。
医疗保险住院管理制度
一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量：
1）急性病 3 天量；
2）慢性病 7 天量；
由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。 无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。
2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕
3）用药必须与诊断相符。
4）不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的'大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写:
l）一张处方只限开5种药。
2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发工资 10 元。
6、门诊病历;
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。
① 不建病历扣工资100元，并补齐；
② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则:
单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则:
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
10、大型检查：
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；
2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。
违规者每次每项扣发奖金 50 元。