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极低体重儿肠道喂养技术的研究进展
[关键词] 肠道喂养健康网讯:
陈杰 广西妇幼保健院 530003 随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的低体重儿（ LBW ），极低体重儿（ VLBW ）和超极低体重儿（ ELBW ）的生命得到挽救。他们生后所面临的主要问题之一是营养。其中喂养因素在 VLBW 存活和正常的生长发育中起着重要作用。现将 VLBW 肠道喂养技术的研究进展综述如下： 1 ．营养代谢和需求 1.1 营养代谢的特点 VLBW 能量（碳水化合物和脂肪）大多是在妊娠后期增加的，因而能量贮备低，又处于高代谢状态（心、脑、肝等代谢活跃器官占身体比重高）；蛋白质合成转化率高；为满足脑的代谢和能量需求，对糖的需要增加；脑神经系统和血管系统的正常发育使必需的脂肪酸（ EFA ）的需求也增加；不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。而与其高代谢高需求不相适应的却是不成熟的胃肠道机能；胃肠蠕动较慢；肠道消化酶及生长因子合成有限；应急状况较多（黄疸、呼吸窘迫综合症、感染等）。因此，常常产生喂养不耐受，若喂养不当，可影响到神经系统的发育及其愈后。 [1] 1.2 营养需求 在没有外源性能量供给的情况下，按每天每公斤体重消耗 209.2 ～ 251.04Kj 热量， 1Kg 的早产儿只能存活 3 ～ 4 天， 2Kg 的早产儿只能存活 10 ～ 12 天。而在多种应急情况下，其可存活的时间更短。当热卡达到 209.20Kj . Kg -1 .d -1 (50kcal. Kg -1 .d -1 ) ，才能防止内源性蛋白质作为能量源被消耗。蛋白质摄入 2.5 ～ 3.5g . Kg -1 .d -1 ，能量达到 460.24~543.92Kj . Kg -1 .d -1 ，体重增长可达 10 ～ 20g. d -1 。糖作为能量的首要来源，正常情况下，肝脏葡萄糖的产生与大脑葡萄糖的利用密切相关。 VLBW 分解利用糖的速度为 6 ～ 8mg. Kg -1 .min -1 ，足月儿为 3 ～ 5 mg. Kg -1 .min -1 。 VLBW 的`血糖调节能力极差，非常容易出现低血糖或者高血糖。反复发作的中等程度的低血糖与日后的体格及智力明显相关。因此建议将 0.45g/l(2.5mmOI/L) 作为低血糖的标准较为合适 [1] 。 VLBW 也极容易发生高血糖，出生体重 ≤ 1000g 的婴儿发生高血糖危险性是出生体重 ≥ g 婴儿的 18 倍。越是早产儿越有可能不耐受 4 ～ 6 mg. Kg -1 .min -1 的葡萄糖的输入速度 [2] 。高血糖与颅内出血，长期的精神运动问题及死亡率的增加有关。由于 VLBW 的内外环境均不稳定，血糖极易波动，因此必须加强血糖监护，特别是在出生后 48h ，以便及时采取干预措施，维持其血糖在正常范围。 在脑组织中，约 60% 脂类，其中大部分为花生四烯酸（ AA ）和二十二碳六稀酸（ DHA ），这两种脂肪酸均存在于母乳中，是膜结构的重要成份。中枢神经系统发育与妊娠最后几个月和生后最初几个月脂肪酸的能力有限，加之年磺酸和必需氨基酸在胆酸不足的情况下利用率降低，在早期脑发育时，易造成必需脂肪酸（ EFA ）缺乏，所造成的影响是严重而长久的。故早产儿生后合理的脂肪摄入十分重要，国外学者主张早期补充 AA 、 DHA 可促进中枢神经系统的发育 [3] 。 早产儿的胆酸浓度低，脂类及其产物难于充分溶解，已消化的长链脂肪，早产儿只能吸收 58 ～ 88% ，而足月儿能吸收 71[1] [2] [3] [4]摘要：
1、目的：探讨极低体重儿机械通气气道管理方法。
2、方法：采取回顾性分析的方法对本院1月――12月新生儿科收治的极低体重儿86例进行分析，分为观察组和对照组，在机械通气的气道管理中，对照组采取常规气道管理方法；观察组在常规气道管理的基础上，给以体位的改变、复苏囊小号面罩叩背、运用全自动清洁机清洗消毒呼吸机管道后装在无菌薄膜袋中备用。分析两组患儿的动脉血气分析结果、心率、经皮氧饱和度（TcSO2）、24 h发绀和呼吸暂停的平均次数、机械通气的时间、患儿的呼吸道感染及两组患儿治愈和死亡的情况。
3、结果：与对照组比较，患儿的TcSO2、PaO2、治愈率升高，PaCO2、HR、呼吸道感染率下降，发绀和呼吸暂停的次数、机械通气时间减少。结论：改进极低体重儿机械通气气道管理方法，可改善极低体重儿呼吸状况，提高患儿的治愈率，降低病死率。
极低体重儿是指出生体重＜1 500 g的新生儿[1]。由于早产儿各器官发育不完善及生理功能未成熟，出生后对外界环境适应能力及抗病能力均比足月儿差。特别是呼吸系统发育不完善，肺表面活性物质缺乏，易引起呼吸功能不全而需应用机械通气治疗，有效的气道护理是机械通气成功与否的关键。现将本院新生儿科86例实施机械通气的极低体重儿两种不同的气道管理效果进行总结分析，并报道
1、资料与方法。
（）1一般资料。
选择本院2008年1月――2010年12月新生儿科收治的极低体重儿86例作为观察对象，其中，男46例，女40例；胎龄28――32周；出生体重＜1000g的35例，体重1000――1500g的51例；患儿原发病：胎粪吸入综合征20例、重症肺炎36例、肺透明膜病20例、感染性休克10例。在患儿家属知情同意的情况下，分为观察组和对照组，其中，2008年1月――2009年6月为对照组，2009年7月――2010年12月为观察组，两组患儿性别构成、胎龄分布、出生体重、原发病等一般资料经统计学分析比较，P＞0.05，差异无统计学意义，提示研究结果具有可比性。
（2）方法。
①两组患儿按新生儿科护理常规专人护理，做好病情观察，疾病全过程用心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度（TcSO2）持续监护，并给予保暖、营养支持、预防感染、加强基础护理、机械通气给予呼吸支持。机械通气时两组患儿均选用“Drag”婴儿呼吸机，采用直径为2.5――3.0 mm的RüscH气管导管经口插管，0――24 h内行机械通气，通气方式为“SIMV加PEEP”，呼吸参数的调节相同疾病一致；气道管理中吸痰的间隔时间与方法、气道湿化的方法两组患儿一致。
②对照组：
a、患儿取仰卧位；
b、常规的手叩法叩背；
c、呼吸机管道用“84”消毒液浸泡消毒后晾干备用。
③观察组：
a、患儿体位采取仰卧位、俯卧位、侧卧位交替更换，仰卧时在背下放置新生儿血压计袖带，接心电监护仪，每隔0.5――1.0 h自动充气再放气，反复操作以刺激患儿；
b、吸痰前15――20min用复苏囊小号面罩叩击患儿背部，叩打速度100――120次/min，每肺叶叩击、振动1min，持续时间不超过5 min，力量均匀适合；
c、呼吸机管道消毒采用全自动清洁机清洗消毒后装在无菌薄膜袋中备用。
（3）观察指标。
①每天桡动脉穿刺采血做动脉血气分析，观察两组患儿动脉血气分析结果。
②观察两组患儿心率（HR）、经皮氧饱和度（TcSO2）、24 h发绀的平均次数、24 h呼吸暂停的平均次数、机械通气的时间、呼吸道感染率及两组患儿治愈和死亡的情况。
（4）统计学分析。
使用统计学软件SPSS 12.0建立数据库，进行统计分析。采用组间对照方法，计数资料用t检验，率的比较用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2、结果。
两组患儿动脉血气分析指标的变化及其他指标的观察差异均有统计学意义。
3、讨论。
极低体重儿在运用机械通气的全过程中，自始至终要保持呼吸道通畅，这是保证足够通气量的先决条件。但机械通气中导管的刺激、肺部感染、呼吸道分泌物增多，而新生儿呼吸中枢、呼吸肌和软骨发育不完善，气道内径相对狭窄，纤毛运动功能差，致分泌物排出困难，故易出现呼吸道阻塞。改进机械通气中的气道管理方法，可保持呼吸道通畅，改善极低体重儿呼吸状况。
（1）体位对气道通畅的影响。
极低体重儿机械呼吸的传统体位是仰卧位，但有学者发现健康早产儿及肺炎早产儿俯卧位时，潮气量、动态肺顺应性和气道阻力均较仰卧位改善，可能与俯卧位时更为均匀的通气分布直接导致背侧肺区通气量增加有关，这是氧合改善的主要原因。观察组患儿仰卧位、俯卧位、侧卧位交替更换，而且在仰卧时置新生儿血压计袖带于背下，充气放气，反复操作以刺激患儿背部，亦可使气道受到震动，黏性分泌物被击碎、松弛、脱落，进而排出，保持气道通畅。
（2）叩背方法对气道通畅的影响。
吸痰是极低体重儿机械通气的气道管理中的一项重要技术，如果患儿痰液黏稠时，叩背是必不可少的'操作步骤。叩背的目的是通过叩击胸壁，震动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物从肺叶到达细支气管，再到达主支气管，通过患者咳嗽或人为吸引排出体外。经典的叩背方法为手叩法，即操作者五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，手部肌肉及手腕放松，轻轻拍打患者背部[5-6]，此法操作者手掌较新生儿而言较大，定位不精确，手部的力量轻重不容易掌握，叩击力量过轻则起不到良好的排痰效果，过重则患儿不易耐受，甚至导致患儿胸内损伤，故效果欠佳；采用复苏囊小号面罩叩背，其呈圆形，似手掌的中空状，软硬度适宜，力度均匀的持续叩击，既可振动呼吸道、肺部，使附着在支气管壁的痰液松动，促进呼吸道分泌物排出，改善通气功能，又不会导致胸内损伤或感到不适。
（3）呼吸机管道消毒方法对气道通畅的影响。
机械通气是造成医院内感染的重要途径之一，在机械通气的过程中，管道系统灭菌不彻底或使用过程中的污染均可造成病原微生物的入侵致使抵抗力低的患儿并发呼吸道感染，分泌物增多，气道不畅加重。本院传统的呼吸机管道消毒方法为手工清洗、84消毒剂浸泡消毒后晾干备用。由于呼吸机管道结构的特殊性，管壁呈螺纹状，管腔长，内径小，硅胶有一定的弹性等，导致清洗难度大，一般在管道的两端口部清洗消毒效果较好，深部清洗消毒效果较差且待干时间长。现使用由消毒供应中心用自动清洗机处理的呼吸机管道系统，全自动清洗消毒机具有最严格程序消毒，此程序主洗时加入了1∶50的有效含氯量1 000 mg/L消毒清洗剂，集化学浸泡法和热力消毒于一身，洗净灭菌依次完成，消毒效果较为可靠。本研究中的患儿呼吸道感染率的下降也说明了这一点。
综上所述，更换患儿体位、改进叩背方法和呼吸机管道系统的消毒方法，可促进气道通畅，增强机械通气效果。本研究显示，与对照组比较，患儿的TcSO2、PaO2、治愈率升高，PaCO2、HR、呼吸道感染率和死亡率下降，发绀和呼吸暂停的次数、机械通气时间减少，说明改进极低体重儿机械通气气道管理方法，可改善极低体重儿呼吸状况，提高患儿的治愈率，降低病死率。
参考文献：
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